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贵州省建筑施工企业三类人员 安全生产考核申请表 申 请 人(签名)： X X X 施工企业公章人 员 类 别： A / B / C3 施工企业公章 所 在 企 业 名 称： X X X 申 请 日 期： X 年X月 X日 申 请 类 别：首次申请[ √ ] 延期申请[ ] 贵 州 省 建 设 厅 制 填表说明 一、本表用于申请办理贵州省建筑施工企业三类人员考核合格证，申请人必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予受理。 二、填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。 施工企业公章三、“人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。 施工企业公章 四、“所在企业”为本人当前所在的独立法人企业，填写时需填写企业全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致。 五、申请时，需将表中涉及的所有证件原件交由各市（州、地）建设局或省质监总站核验，并提供加盖企业印章的复印件一份。所附资料必须装订成册，列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，表一不能双面打印。 六、申请人提供两张照片一张本表用，一张安全生产考核合格证用。 七、本表可在贵州建设信息网())下载后用A4纸打印。 基 本 情 况 表一 所在企业名称 公司名称（与资质证书一致） 企业联系电话 XXX 通讯地址 地址（与资质证书一致） 邮政编码 XXX 企业资质等级及范围 （与资质证书一致） 申请人情况 姓名 XXX 性别 X （一寸彩色照片两张无比插入或张贴2张照片） 无比插入或张贴2张照片 职务 综合类专职安全员与平台职务一致 与平台职务一致 出生年月 X年X月X日 技术职称 X无/助理工程师/工程师/高级工程师 无/助理工程师/工程师/高级工程师 本岗位 工作年限 X年实际参加工作时间。例：2019-2013=7年 实际参加工作时间。例：2019-2013=7年 专业 XX 学历 XX 参加工作时间 X年X月 执业资格 X无/二级建造师/一级建造师 无/二级建造师/一级建造师 参加考试时间 X年X月X日 考试成绩 X与成绩公示一致 与成绩公示一致 联系电话 X 身份证号 X 近五年工作简历（起止日期、工作单位、所任职务） X年X月—X年X月 XXXX（工作单位） XXX（明确具体职务） X年X月—X年X月 XXXX（工作单位） XXX（明确具体职务） X年X月—X年X月 XXXX（工作单位） XXX（明确具体职务） 注：1.填写近5年工作简历，工作时间未满5年的从参加工作时间开始计算； 2.填写实际工作经历且应具备施工管理经理：未取得中级职称不得担任技术负责人、未取得C证书不能担任安全员、未取得B证不能担任项目经理。 3.职务应明确具体职务，技术员、施工管理员等均不明确；任职单位应在公司成立之后（营业执照成立时间之后） 企业考核意见 施工企业公章 施工企业公章 填写企业考核意见（同意上报、合格等） 企业（盖章） 企业法定代表人（签名）：XXX X年 X 月 X 日 —1 —1— 施工企业公章 安全事故和安全教育培训情况 表二 施工企业公章 近三年所在企业（项目）安全事故情况 序号 事故项目名称 事故发生时间 项目经理 安全员 死亡人数 重伤人数 备注 1 无 近三年申请人安全教育培训情况 序号 培训日期 学时 培训部门 主要培训内容 1 X年X月X日- X年X月X日 X XXX XXX 2 X年X月 X XXX XXX 注： 1培训时间可具体到时间（X年X月X日-X年X月X日）或月份（X年X月）；应对应申请人简历填写，自调入公司以来近3年参加的安全教育培训； 2．培训学时： AB证每年不少于30个学时，C证不少于40个学时。 3.培训部门：明确具体培训部门，且应为本公司内部组织的安全教育培训；例：安全科、法规科、综合科等。 4.主要培训内容：参照《建筑施工企业主要负责人、项目负责人何专职安全生产管理人员安全生产考核管理暂行规