游艺娱乐场所设立申请登记表.docxVIP

游艺娱乐场所设立申请登记表（正面） 请人 注册资本（万元） 经济类型使用面积(m2 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 (m2) 游艺机数量 场所 场所 / 游戏机数量 法定代表人要负责人 法 定 代 表 人 要 负 责 人 电.话 移动 身份证号码 户籍所在地址 身份证号码 户籍所在地址 电.话 移动 投资方名称或姓名 资本性质（国有/民营）.?出资额（万元）.出资比例 联系人 移动 / 本人（单位）申请设立游艺娱乐场 所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱 乐场所管理方法》等相关规定，本人 （单位）确保所提供的申报材料全部 真实有效，并且对材料实质内容的真 实性负责。 申请人（签章）: 年.月曰 申请人提交的申请材料列表（反面） 序号 工程 提交情况 （提交的 打“寸） 1 娱乐场所设立申请登记表 2 企业名称预先核准通知书或营业执照 3 组织机构和章程 4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》 第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁 合同或者租赁意向书 7 经营场所地理位置图 8 场所内部结构平面图 9 《公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查合 格证》 10 环境保护行政部门出具的批准文件 11 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还 应当提交商务主管部门的批准文件  12 游戏游艺设施设备情况登记表 13 游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购置合 同、发票或者转让协议等） 14 其他材料 游戏游艺设备登记表 序号 游戏游艺设备名称 生产厂家信息 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14  15 16 合计（台数）