镇江市生育保险待遇申领表.doc.docxVIP

镇江市生育保险待遇申领表 填表日期: 基本 信息 *必填 参保人姓名 身份证号码 结婚日期 生育日期 生育服务证号 出生证编会 申请项目：？参保职工异地生育？参保男职工未就业配偶参保情况证明 ？单位生育津贴中领 申请异地生育医疗机构名称（异地 生育异地 医院盖章或生产地医保经办 机构蛊章） 生育 申请 定点医疗机构等级  以上申请的生育医疗机构为我市 （区、县）医疗保险的定点医疗机构。 □ 一级 口 二级 口三级 镇江市医疗保险经办机构意见 男职工 配偶姓名 配偶 身份证号 配偶户籍地址 男工 男 工 职 未 该人员生育当年新型 村合作医疗保险： 农 该人员生育当年职， 基 本医疗保险或居民 基本 该人员生育当年 业情况： 就 就配参情 证明 业 偶保 况经办 机构意 见 （蛊章） 参 加 口 木笏加□ 医疗保险： 当地社会 保 险经办 机构 参加口 意见（蛊章） 木笏加□ 当地（村） 居委会意 是口 否口  见（蛊章） 单位名称 （蛊章） 单位 社保编与 经办人及 联系方■式 单位银行开户名 单 位 单位开户银行账号生 育 津 贴 以下由用人单位填写  开户行 以下由医保经办机构填写 中领 女职工生育 （顺产/ 流产或其他 计生  核定天数 核定津贴 剖吕产） 手术 男职工 护理假 备注： 大写：万仟佰拾元角分 医保审核人： 医保经办人: 注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写； 男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇; 此表涂改无效。