慢支中医管理方案.docVIP

PAGE 第 PAGE \* Arabic 4 页 慢性支气管炎病中医健康管理方案 （ 乡，编号： ） 一、一般情况 1.姓名 2性别 3.年龄 岁 4婚否 5.职业 6.主要兴趣爱好 7.文化程度 8.现居住地（ 乡 村） 9.身高 厘米 10体重 公斤 11.血压 mmHg 12.平静时脉搏 次/分 13.抽烟的情况 14.喝酒的情况 15.视力是否近视或远视 16.听力是否下降 是否耳鸣耳聋 17.平静时呼吸 次/分18.是否过敏 过敏原 19.是否咳嗽、喘息 20.是否常感心悸气急