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中西医结合预防骨科大手术后下肢深静脉栓塞形成的进展 随着骨科大手术(包括人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等)的普遍开展,其术后并发症越来越受到临床医生的重视。深静脉栓塞(DVT)是骨科大手术后最常见的并发症之一,据有关文献报道,骨科大手术后,在没有任何预防性措施的情况下,DVT的发生率较高,西方国家高达45%～84%[1,2],马来西亚为62.5%,国内为47.1%。一旦发生DVT可严重影响肢体功能的恢复,甚至引起肺栓塞而死亡,如果术后进行预防,则效果良好且费用少。现将近年来针对该病在中、西医预防方面的进展情况作一综述。 1 西医预防 1.1 华法令 是人工髋关节置换术后常用的预防DVT的药物,但术后发生率仍达15%～25%。另有资料表明,接受华法令治疗的病人中,多数存在抗凝不足或抗凝过度现象,从而增加血栓栓塞或出血的风险。因此服用华法令的患者一定要定期检测凝血酶原时间(PT),要把PT控制在18～20s。随着更多预防DVT新药的出现,华法令难以在临床上进一步推广应用。 1.2 低分子肝素(LMWH) 经过多年的临床应用,LMWH被认为是目前在防治DVT上最安全有效的药物,也是目前国内预防DVT最常用的药物。LMWH对体内外血栓、动静脉血栓的形成有抑制作用,不延长出血时间,预防剂量不显著改变PT。手术后给予LMWH,每日1次,皮下注射,持续7d的方法预防术后DVT是安全的,不增加手术后的出血量,不需要定期检测PT。 1.3 戊聚糖钠 是化学合成的五糖,作用机制与LMWH不同,属全新的抗凝剂。其预防DVT的效果显著优于LMWH,而安全性与之相当。*****A试验中,多国99个中心的1711名股骨上1/3骨折病人中的1250名参与有效性评价。与LMWH相比,戊聚糖钠预防的病人DVT发生率显著下降(8.3%和19.1%,P0.01)。戊聚糖钠3 mg组病人大出血发生率与LMWH30mg组无显著差别(3.5%和4.5%)。由此看来,戊聚糖钠在临床防治各种血栓性疾病方面将有很好的应用前景。 1.4 利伐沙班 2021年6月开始在我国上市,是一种新型的口服Xa因子直接抑制剂。预防DVT的效果优于LMWH,安全性两者相似。*****研究共纳入2531例接受全膝关节置换患者,口服本品10mg,qd或皮下注射LMWH40mg,qd,均连用10～14d。在主要疗效终点(深静脉血栓形成、非致死性肺栓塞以及全因死亡率)上,利伐沙班组和LMWH组分别达到9.6%和18.9%(P0.01),而大出血发生率在利伐沙班组(0.6%)与LMWH组(0.5%)相近。利伐沙班是口服药物,比LMWH更有效,安全性好,无需监测PT,使用非常简便,可以简化术后的抗凝治疗,目前在国内处于临床试验阶段。 2 中医预防 深静脉栓塞在祖国医学中属“脉痹”,证属血瘀证,是由于下肢骨折或大手术后,患者因疼痛、肢体活动减少等造成血流缓慢,瘀血阻滞经脉,血行不畅,气滞血瘀。不通则痛,故有肢体疼痛,瘀血留于皮下则肢体肿胀。根据辨证,治则当以补气活血、散瘀通络、行气止痛。现代药理学研究表明,中医活血化瘀药物可改善血液流变学特性,具有抑制血小板聚集,促进纤维蛋白溶解而抗血栓;扩张血管,增加器官组织血流量,降低血液黏度,改善微循环等作用,从而预防DVT的形成。与现代医学针对本病的抗凝、溶栓疗法相比,中医药治疗引发出血的危险相对较小。 2.1 中药饮片 在中药预防人工髋关节置换术后DVT形成的口服药中,有活血化瘀的经典方和医师临床总结的经验方。谢清波等报道用血府逐瘀汤内服治疗16例人工髋关节置换术后DVT患者,1例无效,余15例显效,无切口、内脏出血等并发症。闵文等将104例髋、膝关节疾病患者随机分为两组,其中治疗组54例,对照组50例,治疗组自术后第1天予活血Ⅰ号方(增液汤加丹参、川牛膝、鸡血藤、红花、赤芍、白芍、血竭、全当归等)常规口服,对照组自术后当天予LMWH皮下注射。结果表明两组临床疗效相当。刘光旺等把人工髋、膝关节置换术78例异体配对后随机分为实验组和对照组各39例,两组均予西药常规预防感染,并进行功能锻炼和康复训练。实验组术后第1天开始口服化瘀消肿汤(全当归,丹参,川牛膝,水蛭,黄芪,赤芍,生地黄,牡丹皮,生薏苡仁,泽泻,白芍,生甘草),结果实验组10例、对照组17例发生DVT,发病率分别为25.6%和43.6% ,差异具有统计学意义。 2.2 中成药 李逸群等报道对97例人工髋关节置换术患者采用其本院研制的去伤片预防DVT,取得优良效果,无1例发生DVT。去伤片含有毛冬青、九节茶、七叶一枝花等药物,均具有活血化瘀、疏通脉络的功能,使血