研究广中医方剂学泻下剂.ppt

【治证】胃肠积滞，大便秘结、水饮内停等里实证 【组成】泻下药为主 【作用】通导大便、泻下积滞、攻逐水饮 “下法” “其下者引而竭之，中满者，泻之于内，……其实者，散而泻之” 一、概念 二、立法依据 三、主证与分类 里热积滞证-- 攻下积滞，荡涤实热 寒下：承气类 里寒积滞证-- 攻下积滞，温中散寒 温下：温脾汤 津亏肠燥便秘证-- 润燥缓下 润下：麻子仁丸 水饮内结证-- 攻逐水饮 逐水：十枣汤 正虚里实积滞证-- 扶正攻下 攻补兼施：黄龙汤 大承气汤 【主证】 阳明腑实证 “釜底抽薪，急下存阴” 热结旁流 “通因通用” 热厥、痉病、发狂 “异病同治” 【用法】 先煮厚朴、枳实 后下大黄 芒硝溶服 分温再服 得下，余勿服 以药之为性，生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满。 【名词术语解释】 急下存阴：指通过峻泻通便以祛除实热邪气，从而达到保存阴津的一种治法。如大承气汤。 釜底抽薪：指用通导大便以泻去实热邪气的一种治法。好比抽去锅底下燃烧的柴草以降低锅内的温度。泛指寒下法，如大承气汤。 通因通用：为反治法之一。指用通利的方药来治疗泄泻病证的一种治法，如应用大承气汤治疗热结旁流证。 大承气汤 【运用】 辨证要点：大便秘结或热结旁流而有“燥、实、痞、满” 等证候。 现代应用：肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病属于实热积滞壅结者。 【配伍要点】 硝黄的配伍 泻下药与行气药的配伍 【附方】 1.小承气汤 大黄四两（12g） －－君 厚朴二两（6g） －－佐 枳实三枚大者（9g）－－臣 功用： 轻下热结 主治： 阳明腑实轻证 试探用法 痢疾初起 用法： 三物同煮 【附方】 2.调胃承气汤 大黄四两（12g）－－君 炙甘草二两（6g） －－佐使 芒硝半升（10g）－－臣 功用： 缓下热结 主治： 阳明胃肠燥热 热结旁流 用法： 大黄、炙甘草同煮，溶化芒硝；温顿服之 【附方】 3.厚朴三物汤 厚朴八两（24g）－－君 枳实五枚（12g） －－佐 大黄四两（12g）－－臣 功用： 行气除满止痛 主治： 实热内结，气滞不通。腹部胀痛，大便不通。 用法： 先煮厚朴、枳实，后下大黄 总结承气下法的运用 ⑴泻热：以泻下邪热为主，攻积导滞为次，用调胃承气汤。 ⑵当下：阳明腑实热结俱全，或结聚严重，需泻热、攻积导滞，用大承气汤。 ⑶急下：阳明腑实邪炽伤阴，或传变迅速，大承气汤证主症即使不全具备，亦应急下。 ⑷轻下：泻热、攻滞力量较轻，用小承气汤。 ⑸慎下：虽有邪结肠胃，但尚不典型，用大承气汤宜缓，需确诊后再用。 【类方比较】 比较三承气汤 相同点： 三方均能清泻热结，用治阳明实热，积滞内结之证；临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力等证候为特征。 不同点： 大承气汤硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力强，功善峻下热结，其证痞满燥实俱重。 小承气汤无芒硝，枳、朴用量减轻，且三物同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征。 调胃承气汤无枳、朴，且大黄炙甘草同煎，芒硝后下并加重用量，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而痞满不甚者。 大陷胸汤 【主证】 水热互结之结胸证 邪热 ＋ 水饮 结于胸胁 腑气不通 心下满痛，甚则从心下至少腹硬满剧痛而手不可近 大便秘结 邪累阳明 津液不得上承 日哺小有潮热 舌燥口渴 “结胸三证”：脉沉而紧 心下痛 按之石硬 大陷胸汤 【治法】 治当开结通腑，泻热逐水 【方解】 大黄——泻热通便 芒硝——软坚润燥，助大黄通腹泻热 甘遂1g——攻逐水饮 三药相伍，使内结水热从二便分利而去 【功用】 泻热逐水 阳明腑实证 结胸证 病机 邪热与燥屎互结于肠胃，腑气通降失和 水热互结于胸胁 结聚部位 肠胃 心下 典型症状 痞满燥实，明显日哺潮热 心下硬满而痛，日哺小有潮热 疼痛特点 腹满硬痛或绕脐痛 心下至少腹硬痛，痛不可近 主治方剂 三承气 大陷胸汤 大陷胸汤 【类方比较】 比较大承气汤与大陷胸汤 【临床运用】 现代用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、渗出性胸膜炎、流行性出血热少尿期等属水热互结者 温脾汤 卷13·心腹痛门 卷15·冷痢门 组成 附子二两、干姜三两、大黄五两、芒硝二两、人参二两、当归三两、甘草二两 附子三两、干姜二两、大黄四两、人参二两、甘草二两 主治 寒积便秘，寒性收引，脐下绞痛（寒积重） 脾阳不足冷积便秘或久利赤白（久利伤阳，阳虚重） 【方解】 卷13 心腹痛门 卷15 冷痢门 君： 干姜三两－ 温中散寒 臣： 附子二两