医院感染控制方案通用版.pdfVIP

医院感染控制方案 一、压力蒸汽灭菌监控 1、工艺监控（程序监控） 2、化学指示剂监测 使用卫生部许可的 3M 公司指示胶带、卡带，贴在每一件物品上 监测。大手术包、敷料包中心置指示卡进行监测。 3、生物指示剂监测 每月监测。在炉内 3 个弱点位置轮流用嗜热脂肪杆菌芽胞片进 行监控。即上层中、中层前、排气口 3 个点。如生物指示剂呈阳性 情况，则寻找原因，并停发物品及重新灭菌。 二、一次性输液器、注射器的监测 每批从库房领入的输液器注射器，用于注入血管的器具，每一 个批号抽取三件进行热源监测（内毒素）试验、细菌培养及微粒监 测。 三、无菌物品监控 无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天更换并灭菌； 提倡使用小包装。高压消毒无菌物品七天过期；手术室无菌持物钳 （干钳）及器皿一手术一更换。每月手术室、供应室自行对各类无 菌物品抽样进行细菌培养。 四、抽真空试验（BD） 每天用 BD 试验包置于灭菌器下层、中间进行常规灭菌，检验灭 菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度。 五、紫外线灯的监控 — 1 — 1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空气消毒前 用 75％乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应距地面 1.5～2 米。照 射时间 30~60 分钟，使用后记录照射时间及签全名，累计照射时间 不超过 1000 小时。 2、物理监测：照射强度每半年监测一次，使用中灯管不低于 70uw/cm2，新安装的紫外线灯照射强度不低于 90uw/cm2。 六、消毒灭菌效果监测 1、生物监测：①各种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消 毒物品，每季度监测，不得检出致病微生物；各种使用中的灭菌剂 及灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品每月监测。②手术室每月对 常规器械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。 2、化学监测：每日用 XC 型消毒浓度测试纸对各类物品初步消 毒浸泡液（含氯消毒剂）进行监测。 七、环境卫生学（包括空气、物体表面及医务人员的手）监测 手术室、ICU 室、各病区治疗室、注射室、移植病房、血库、 复苏室、中心配药室、内镜室、口腔室、血液病区、门诊手术室、 供应室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。 八、常用器械、物品消毒使用标准。 1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消毒消毒液 浸泡或环氧乙烷消毒。 2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口器、一人 一用一消毒。 3、人工呼吸机：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。 4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采用一次性。 — 2 — 5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周更换一～ 二次）。 九、医院监控措施 1、各科室自查。根据不同的重点部门每 1～3 月对环境卫生学 及消毒灭菌效果监测。 2、每月院控感小组检查各科控感工作执行及完成情况，与每季 度医疗质量交叉检查分值挂勾。 3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查。 4、市疾病控制中心每年抽样监测 2 次。 十、医院感染资料监控 按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准，对10％出院病人病 历进行审核、汇总，统计。对全院院内感染发病率、各科室感染发 病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危险因 素、院内感染漏报率进行监测。 十一、院内感染控制教育制度 1、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进 行院内感染的控制教育。 2、加强有关院内感染基础知识的学习。 3、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操 作技术，定期举办无菌操作技术比赛。 4、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。 — 3 —