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第 PAGE \* Arabic 5 页 PAGE 外科学单元授课备课笔记 内 容 备注 外科学 授课科目：外科学 授课内容：腰腿痛 授课对象：2010级五年制各专业 授课时数：4学时 授课教师：孙兆忠 授课时间：2013年10月14日～10月20日 2013年11月11日～11月17日 2013年11月25日～12月01日 授课教室：滨州校区32003、31002、31003 题目 板书 单元授课内容??????????? 　　腰腿痛 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。 一、解剖 1．脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。 2．脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘问韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。 3．椎间盘是由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。 4．通过椎问盘测压发现，站立位脊柱负荷如以100％计算，在坐位增加到150％，而站立前屈位为210％，坐位前屈达270％。 5．脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。 二、病因及分类 病因 1．椎间盘退行性变:是基本因素 随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。 2．损伤积累:伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。 3．遗传因素:有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32％有阳性家族史。 4．妊娠:妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力。 分型 1．膨隆型:纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。 2．突出型:纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。 3．脱垂游离型:破裂突出的椎间盘组织或碎块脱人椎管内或完全游离。 4．Schmorl结节及经骨突出型:前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突人椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。 三、临床表现 (一)症状 1．腰痛:由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经妻椎神经而产生的下腰部感应痛。 2．坐骨神经痛:典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。 3．马尾神经受压:向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎问盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。 (二)体征 1．腰椎侧凸:是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。 2．腰部活动受限:几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。 3．压痛及骶棘肌痉挛:89％患者在病变间隙的棘突问有压痛，其旁侧1 cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1／3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。 4．直腿抬高试验及加强试验:患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。 5．神经系统表现： (1)感觉异常 (2)肌力下降 (3)反射异常 (三)特殊检查 1．x线平片：单纯x线平片不能直接反映是否存在椎问盘突出。 2．CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等。 MRI可全面地观察各腰椎问盘是否病变。 3． B型超声检查：B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法。 4．其他：电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。 四、诊断 典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及x线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。 鉴别诊断：由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。 五、治疗 1．非手术治疗：腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。 (1)绝对卧床休息 （2)持续牵引 (3)理疗和推拿、按摩 (4)皮质激素硬膜外注射 (5)髓核化学溶解法。 2．经皮髓核切吸术：是通过椎间盘镜或特殊器械在x线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎阃盘内压力达到缓解症状的目的。 3．手术治疗：已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效．或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。 (一)腰椎管狭窄症（案例式教学）（板书） 首先：病史。 这是一个59岁的男性，以“双下肢麻木3月，加重伴间歇性跛行1月余”之主诉入院。我们来看他的病史：3月前无明显诱因出现膝以下双下