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口腔门诊病历书写规范总结[终稿文本] 口腔门诊病历书写规范总结[终稿文本] PAGE / NUMPAGES 口腔门诊病历书写规范总结[终稿文本] 口腔门诊病历书写规范 [终稿] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊疗 8、处理 9、署名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写 ;字体工整、可以辨 认，无开创字，错别字;改正笔误用双线划在错字上，原笔迹可辨识 ; 审察改正病 历,应注明修他日期,改正人员署名，保持原记录清楚可辨。2、语言通畅，术语正确，画图标志正确。 3、增添附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 (主诉病)的持续治 疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明状况，严禁在误、漏原位处改正。 病历首页的书写: 1、记录姓名、性别、年纪 ;存档病历应记录电话、通讯地点、初诊科别、日 期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否定”。 存档病历首页应此外记录以下内容 : 3、诊疗或初步诊疗:部位，诊疗名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明天期、科别、诊疗、处理及 医师署名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间 (或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，以前治疗，当前状况。 既往史、家族史、浑身状况的书写 : 1、正确记录患者陈说(与本病有关的) 2、无陈说时记明状况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙 周组织。 2、检查原则:应依据主诉，有选择地、次序地先口外后口内逐项检查记录，以 免遗漏，尽量做到全面仔细。有关鉴识诊疗的重要阴性项目亦应记录。 一(牙体牙 髓专业、口腔儿科专业 1、蛀牙、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状符合的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊 及松动度。 拍X线片者，需正确描绘根汲取、根尖周、根分歧、恒牙胚等状况。正确记 录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其余异样状况。必需的牙髓活力检测。正确记录牙周状况和与主诉有关的其余状况。 2、复诊: 详尽记录主诉牙(主诉病)上一次治疗后反响及本次检查中所见。检查项目应记 录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 二(牙周专业 1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合 创伤存在与否、牙列缺损等。 2、牙周系统治疗病人应详尽填写牙周专科检查表 : 探诊深度、龈退却、出血 指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、署名日期、治疗设计。 3、 正确记录X线片及其余协助检查所见。 4、正确记录其余口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述状况的记录。 5、复诊:详尽记录上一次治疗后反响及本次检查中所见。 三(粘膜专业 1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底状况。 与粘膜专业有关的皮 肤及浑身状况。 2、正确记录必需的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 3、详尽记录 上一次治疗后反响及本次检查所见。 四(口腔外科 1、详尽记录需拔掉的主诉牙 : 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2、正确记录邻牙、其余非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3、口腔 颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及浑身状况。 紧迫伤员需记录生命体征 (T、P、R、BP)。 4、关节疾患、炎症、肿瘤。 详尽记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜状况，淋奉承表现及浑身一般状况。 开 口度、张口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5、正确记录X线片、 查验、病理等协助检查。 6、正确记录其余阳性所见。 7、复诊:详尽记录上一次治疗后反响及本次检查中所见。 五(正畸专业 1、达成病历首页的正常程序书写，检查栏内一定填写“详见正畸病历”。 2、详尽记录口腔正畸专科病历 (不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸 )。 姓名、性别、年纪、出诞辰期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、 X线号、 医师、开始治疗日期。 按要求填写口腔一般状况。 正确描绘正畸专业所见: 合种类、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开 合、牙列拥堵、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康状况、关节状况、家庭 史、诊疗、要素体制等，无阳性所见时记录“ ,”。 正确描绘和记录 X线片所见。 3、复诊:详尽记录上一次治疗后状况及本次检查所见。 六(修复专业 1、正确记录牙体缺损所见 : 基牙地点、形态、有无缺损、治疗状况 (牙髓及无 髓牙治疗状况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2、正确记录牙列缺损所见 :