拔牙术前告知及知情同意书.docxVIP

(完满版)拔牙术前见告及知情赞成书 (完满版)拔牙术前见告及知情赞成书 (完满版)拔牙术前见告及知情赞成书 拔牙术前见告及知情赞成书 姓名 ___________ _____________________ __________________ 医生已见告我患有 __________，需要在 ________麻醉下进行拔牙治疗。拟拔掉 _____________。 一、手术潜藏风险和对策： 医生见告我以下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常有风险可能没有在此列出： 我理解任何麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解若是我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病〔血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等〕急性炎症期 ,静脉血栓等疾病也许有吸烟史，〔女性处于月经期或妊娠期〕，过 度疲倦期、伤风感冒期及酒后 , 以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。 我理解治疗后若是我不遵医嘱，可能影响治疗收效。 二、拔牙并发症 ：在实行牙拔掉术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染