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医师执业变更申请表 医师执业变更申请表 PAGE / NUMPAGES 医师执业变更申请表 医师更改执业注册申请审查表 姓 名 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师资格 级别 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 类 别 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师资格证书编码 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 原医师执业证书编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 新医师执业证书编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册 使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切、笔迹 要正直清楚。 3、封面、表 1— 2 由申请人填写，表 3—4 由相关部门 填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市更改执业注册事项的填写封 面的新医师执业证书编码。 5、表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选择执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类型相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 、申请更改执业地址的，申请人需在拟更改执业注册事项中填写拟更改的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 、填写栏目中聘任科目时，申请临床、口腔类其余按 《医疗机构诊断科目名录》 一级科目填写； 申请中医类其余，按《医疗机构诊断科目名录》二级科目填写；申请公共卫生 类型，参照公共医师职业分类填写。 12 、 如填写内容许多，可另加附页。 姓 名 性 别 出生年代 民 族 贴照片 学 历 所学系、专业 家庭地址及邮 政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构 邮政编码 地址 原执业级别 原执业类型 获取执业助理 医师资格的时 间 获取执业医师 资格的时间 何时何地因何 各原由受过何 种处罚或处罚 个人工作经历 时间 单位 技术职务 证明人 身体和健康 情况 业务水平考 核机构或组 织的名称和 培训时间及 查核结果 其余要说明 书的问题 申请人署名： 年 月 日 拟更改注 册事项 更改注册 原由 申请人署名： 年 月 日 原执业机 构建议 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上司主 管部门审 批建议 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生 行政部门审 批建议 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 类型： 拟执业 机构的建议 拟聘科目： 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 拟执业机构 类型： 上司主管部 门审批建议 拟聘科目： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政 部门的审 批建议 医师执业 证书编码 备注  执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类型： 拟聘任的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业医师 执业助理医师 区内执业更改允许需带以下资料： 1、医师更改执业注册申请审查表一份 2、二寸免冠正面半身照片一张（贴在审查表上） 3、原医师执业证书原件 4、《医师资格证书》复印件一份（验原件） 5、身份证复印件一份（验原件） 区内到区外执业更改允许需带以下资料： 1、医师更改执业注册申请审查表一份 2、二寸免冠正面半身照片一张（贴在审查表上） 3、医师执业证书原件 区外到区内执业更改允许需带以下资料： 1、医师更改执业注册申请审查表一份 2、二寸免冠正面半身照片两张 （一张贴在审查表上， 一张用于制证） 3、原医师执业证书原件 4、《医师资格证书》复印件一份 （验原件） 5、身份证复印件一份（验原件） 6、原注册卫生行政部门出具的医师按期查核合格证明；若未查核， 请供给原注册卫生行政部门出具的医师未进行按期查核证明和原执 业机构供给的在原机构执业时期职业道德和工作成绩查核合格证明。