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— PAGE \* Arabic 1 — 2021年上不良事件成因分析--护理部 2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：  一、2017年1-6月护理不良事件汇总  表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表  类别  科室急  诊  科  儿  科  病  区  内  科  一  病  区  内  科  二  病  区  内  科  三  病  区  外  科  一  病  区  外  科  二  病  区  中  医  综  合  科  骨  科  病  区  妇  产  科  病  区  重  症  医  学  科  五  官  科  病  区  手  术  麻  醉  科  消  毒  供  应  室  血  透  室  合  计  管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54  二、2017年1-6月护理不良事件总体分析  图1 2017年半年护理不良事件分类汇总    图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况    从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。  图3 2017年1-6月护理不良事件分级   1150  1110203040502017年半年护理不良事件分级   图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况   图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况   图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况   2017年半年不良事件发生时段  25, 46%  6, 11%  23, 43%  夜间白班中午  16  23  14  1   510152025N0  N1  N2  N32017年半年不良事件责任护士层级分布  2017年半年不良事件各月上报情况  9  9  9  8  6  13   从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：  1、白班时段为治疗高峰期。  2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。  3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。  三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施  图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图   从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：  1、管路滑脱