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首次护理记录 住院号:xxxxxx 首次护理记录 时间（2010 年 10 月 10 日 10 时） 患者，女性 63 岁，主因“腰部疼痛 8 年，加重 6 个月”于 2010 年 10 月 10 日 10 时以“腰椎间盘突出症”收入院。 简要现病史：患者于 8 年前腰部摔伤后出现腰部疼痛，呈持续性中度钝痛，并向左臀部放射，无双下肢放射痛，劳累及行走后症状加重，卧床休息可缓解。曾在当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予按摩、理疗等治疗后症状稍有缓解，此后疼痛症状反复发作。半年前腰部疼痛开始明显加重，无法站立及坐立，休息后症状还击不明显。为求进一步治疗，故于近日来我院就诊，门诊拟以“腰椎间盘突出症”收入院。VAS 评分 6 分。 简要既往史、个人史及心理社会情况：既往无高血压病史；25 岁结婚，爱人体健，育 2 女，135--728-30 天，疼痛反复发作，病人自感焦虑，家庭关系融洽，从事教学工作，社交能力强。 身体评估：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，HR75 次/分，律齐，无杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾胃下未及，肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。专科检查：脊柱呈生理弯曲，无纵向叩击痛，腰椎 4-5 椎旁压痛阳性，左下肢直腿抬高试验阳性，双下肢肌力正常，无感觉障碍。