2017年上半年护理不良事件分析.pdfVIP

武胜县人民医院骨科 2017 年上半年护理不良事件分析报告 2017 年上半年， 我科共上报护理不良事件 12 件，其中发生压疮 2 例，跌倒、坠床 4 例，输液反应 1 例，管道脱落 5 例。现对上半年 的护理不良事件进行汇总分析， 提出相应的改进措施， 并进行跟踪反 馈。具体情况如下： 一、上半年护理不良事件分类汇总情况 图表 1 上半年护理不良事件分类情况 事件类型 例数 管道滑脱 5 跌倒、坠床 4 压疮 2 输液反应 1 图表 2 上半年护理不良事件分类情况 1 从图表 1-2 可以看出：上半年上报的 12 例护理不良事件中，前 三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱 5 例，占上报 护理不良事件的 42%；跌倒坠床 4 例，占上报护理不良事件的 33%， 压疮 2 例，占上报护理不良事件的 17%。 二、护理不良事件环比情况 图表 3 2017 年上半年与 2016 年上半年护理不良事件环比情况 项目 事件类型 总 例 压疮 跌倒 输液 管道 药液 科内 坠床 反应 滑脱 外渗 次 时间 发生 2016 年 1 1 1 6 1 10 上半年 2017 年 2 4 1 5 0 12 上半年 图表 4 2017 年上半年与 2016 年上半年护理不良事件环比情况 2 从图 4 可以看出： 2017 年上半年护理不良事件与 2016 年相比跌倒 坠床事件显著上升，管道滑脱、药液外渗有所下降。 二、护理不良事件柏拉图分析 由上图看出，上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、 跌倒坠床、 压疮占 92%，依柏拉图二八定律，将以上类型列为改善重点，要认真 分析原因并积极整改。 四、主要护理不良事件原因分析 （一）管道滑脱 3 护士因素 病人因素