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疾病查房教案格式 护理疾病查房 查房科室：内科 查房时间：2011.09.10 主查者：董雅婷 主查者职称：护士 主持者：周密 患者姓名：潘振顺 性别：男 年龄：70 住院号疾病诊断：急性心肌梗塞 查房目标：学会急性心肌梗塞的实施护理 重点分析： 对病人患病后出现的心理生理问题进行评估，给予必要的解释和安慰，尽可能让病人感到舒适和减轻心理负担，焦虑情绪，做好出院后健康指导。 提问 急性心肌梗塞的临床表现 急性心肌梗塞的健康教育 急性心肌梗塞的饮食护理 第 1 页第 1 页 疾病查房教案格式 小结：本次护理疾病查房，针对病情主查护士提出了较恰当的护理诊断，护理措施得当有效，但主查者对患者查体及采集病史不够全面。希望下次准备充分，通过本次护理查房，使我们对本病有了更深的认识。 护理疾病查房记录 科 别 内科 姓 名 叶永金 床 号 412 诊 断 眩晕症 住院号入院日期 2011.9.5 中心发言人 王意逢 题 目 眩晕症 参加人员： 雷晓芳护士长：大家好!今天我们对 412 床叶永金眩晕症的病人进行护理疾病查房， 希望大家通过此次查房对眩晕症的护理有进一步认识，现在请主查护士汇报病史。 王意逢护士：现在由我来向大家介绍病史 简要病情：患者叶永金，男，85 岁，因眩晕伴恶心一周，伴胃脘部烧灼感，无头痛， 无视物旋转，无胸闷胸痛，无抽搐，无发热畏寒，一周来未见明显好转，，今来我 院就诊，查体：体温:36.7℃ 脉搏：82 次/分 呼吸：22 次/分 血压：113/80mmHg。门 诊拟“眩晕症，慢性支气管炎伴感染，高血压病，冠心病，心衰”于 2011 年 9 月 5 日 9 时收住入院。入院时患者神志清，精神软，慢性病容，呼吸稍促，皮肤巩膜无 第 2 页第 2 页 疾病查房教案格式 黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，右下肺可闻及湿啰音， 心律 82 次/分，律尚齐，未闻及杂音，腹部平软，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾 肋下未及，双肾无扣痛，双下肢足背部稍浮肿。医嘱予改Ⅰ级护理，低脂低盐饮食， 测血压 BID。 辅助检查：X 线诊断：1.颈椎病 2.两肺纹理增多、紊乱、模糊 3.主动脉结钙化（弧 形） 超示：肝囊肿、双肾囊肿、左肾结石心电图示：ST-T 改变。 TCD 示：基底动脉供血不足，脑动脉硬化 雷晓芳护士长：针对以上病情，王意逢护士提出了以下护理诊断： P1 焦虑：因病情复杂，病程长带来的躯体不适，影响正常生活，病人常焦虑不安。 P2 活动无耐力：由于心功能减退，心输出量减少使组织缺氧，导致疲乏无力，机体 耐受力下降。 P3 舒适的改变：眩晕恶心不适，因脑动脉硬化，脑血流量减少，影响大脑血供所致， 血压增高引起颅内压升高，大脑调节功能失常，可有明显的头晕，恶心呕吐等不适 症状。 P4 营养失调：低于机体需要量：因病人消化功能低下，病人出现食欲不振，消化不 良等造成摄入不足。 P5 医护合作处理的问题：并发症：严重心脑血管意外，如：脑梗塞、脑出血、急性 心梗、心律失常、猝死、慢性呼衰、肺气肿、气胸等。 护理措施 1.心理支持：根据病人个性特点，关心体贴病人，耐心向病人解释病情，减轻病人焦 虑、恐惧情绪，做好心理支持。 第 3 页第 3 页 疾病查房教案格式 2.改善病人状况：发病期应卧床休息，保持室内安静，空气流通新鲜，置病人于舒适 体位。 。 3.补充营养：给予适当的蛋白质，多吃含维生素和纤维素的食物，避免高胆固醇、高 脂肪及高钠食物。 增加水果和蔬菜的摄入，防止便秘。 4.缓解病情，预防并发症：密切观察患者生命体征及病情变化，遵医嘱正确实施用药。 做好基础护理。 雷晓芳护士长：眩晕症的临床表现？ 蔡双娥:头晕眼花、视物旋转，头痛、恶心呕吐，不能活动，动则尤甚，无法完成日 常生活。 周密护士长;眩晕症的健康教育? 叶晓娟： 促进患者身心休息，提高机体活动能力，适当休息，保证足够睡眠，避免 脑力劳动过度，可安排适当运动，如：散步、打太极拳、练气功、还可组织病人听 音乐、看报、下棋、体操等调节情绪。 雷晓芳护士长：眩晕症的饮食护理 林丽娜：给予适当的蛋白质、高维生素、高纤维素、低盐低脂易消化的食物。如牛 奶、豆浆、鸡蛋、鱼、静肉、豆腐等，增加水果、蔬菜的摄入，预防便秘，减轻心 脏负担，时血压降低。适当锻炼，调节生活，逐渐增加活动量，以增强机体抗病能 力及机体修复能力。 第 4 页第 4 页 疾病查房教案格式 第 5 页第 5 页