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中医外科病历范文 中医外科病历范文 PAGE / NUMPAGES 中医外科病历范文 入 院 记 录 姓名： @@@@  职业： 无 性别：男  住院时间：  2013  年  7  月  25  日 8 时  16 分 年龄： @@岁  记录时间：  2013  年 7 月  25 日  8 时 16 分 民族：汉族  发病节气： 大暑 婚姻状况： 已婚  病史陈述者： 患者自己 出生地：  @@@ 主诉：脓血便伴里急后重感半年 现病史： 患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便 5 — 7 次/ 日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收住院。住院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里 急后重感，便形较细，无明显体重减少，小便调。 既往史： 否认高血压、冠芥蒂病史，糖尿病史 1 年，否认肝炎、结核等传生病史，预防接种史不详， 1986 年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（详尽不详） ，否认 中毒史，否认药物及食品过敏史。 个人史： 生于原籍，久居当地，生活居住环境优异，工作环境优异。否认毒物，传生病接触史。吸烟， 1 包/ 天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。 婚育史：28 岁结婚，婚后育有 1 子，配偶及子女体健。 家族史： 否认家族遗传病史及家族中近似病史。 望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神优异，表情正常。望色：正常容貌，色彩红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清楚。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特别气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉弦滑。 体格检查 T：℃ P ：76 次/ 分 R ： 18 次 / 分 BP ：130/70 mmHg 发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋奉迎未波及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓 对称无畸形，双侧呼吸动度一致， 触觉语颤均等， 叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间， 双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率 76 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。舌质淡，苔薄白，脉细数。 专科检查：腹平坦，上腹部可见一长约 12cm手术疤痕，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲 张。全腹软，无压痛、 反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未波及，莫菲氏征阴性， 叩鼓音，无搬动性浊音， 双肾无叩击痛，肠鸣音活跃。生理反射正常，病理反射未引出。直肠指诊：距肛缘 3cm直肠肿物，可波及肿物下缘，累及肠腔约 3/4 周，质硬，上界未波及，指套染有暗红色血迹。 辅助检查： 待回报 初步诊疗： 中医诊疗：锁肛痔 气血两虚 西医诊疗： 1、直肠占位 ( 性质待查 ) 、糖尿病 、胃大切术后 住院医师 ： 主治医师 ： 首次病程记录 2013 年 7 月 25 日 8 ：16 患者 @@@@，男性，@@@岁。主因“脓血便伴里急后重感半年” 于 2013 年 7 月 25 日 8 ：16 以“直 肠占位（性质待查） ”收住院。 病例特点 ： 患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便 5— 7 次/ 日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收住院。住院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感， 便形较细，无明显体重减少，小便调。舌质淡，苔薄白，脉细数。 辨病辨证依据 ： 患者中年男性，主因“脓血便伴里急后重感半年”住院。查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，当属祖国医学“锁肛痔”范围，证属湿热下注，患者过食辛辣之物，脾胃伤害，湿热内生，下注大肠，而发本病。病在大肠为实证。 类证鉴别 ： 湿热下注：湿邪易于热邪相搏结，致肛门部气血纵横，经络交织而生痔。湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，故肛内肿物外脱。舌红，苔黄腻，脉弦滑。 风伤肠络：“纯下清血者，风也” ，风邪能够引起下血。风邪多挟热，血不循经而下溢，风又善行而数变，故风邪引起的便血，其色彩较为鲜红，下血暴急呈发射状。风性善行而数变，故肛门瘙痒。风为阳邪，故见舌红苔薄白，脉浮数。 气滞血瘀：气滞则血瘀肠络， 以致肛门肿物脱出， 甚至嵌顿，肛管缩短、坠胀伤心。气机失畅，无力统摄，则血失统摄而不能够其道，出现便血，血栓形成。瘀血为有形