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气胸 （pneumothorax）哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科 一、概述 气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸（pneumothorax）。 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： ⑴肺泡和胸腔之间形成破口 ⑵胸闭创伤产生与胸腔的交通 ⑶胸腔内有产气的微生物 气胸对机体的影响 发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。病因和发病机制pathogen and machanism一、继发性自发性气胸 (secondary spontaneous pneumothorax)1、肺结核(pulmonary tuberculosis)2、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)3、肺癌(lung cancer)4、肺脓肿(pulmonary abscess)5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）二、原发性自发性气胸气胸（primary spontaneous pneumothorax）1、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleura bleb)，破裂形成特发性气胸。2、多见瘦高体型的男性青壮年。3、胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性 瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。特殊的： 脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境；2、持续人工正压呼吸加压过高时；3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。诱因(inducement)临床类型clinical types一、闭合性（单纯性）气胸1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。2、胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定。3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。二、张力性（高压性）气胸 (tension pneumothorax) 1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流。2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。三、交通性（开放性）气胸1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔。2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态；2、气胸发生的速度；3、胸内积气量及压力。1、诱因(inducement)：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。2、症状（symptom)突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。3、张力性气胸(tension pneumothorax)迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别。5、体征(sign)望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、 呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界 下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声。6、血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。影像学检查一、X线胸片---诊断气胸的重要方法显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片。3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别。4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动。二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确外伤后大量气胸右 侧 气 胸左侧包裹性液气胸诊断及鉴别诊断诊断(diagnoses)1、症状（symptom)2、体征 (sign)3、X线---确诊依据鉴别诊断1、支气管哮喘(athma)与阻塞性肺气肿 (obstructive emph