2021年度医疗机构校验申请书.docxVIP

Word版本，可编辑修改 第 PAGE 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 2021年度医疗机构校验申请书 篇一：新版医疗机构校验申请 医 疗 机 构 校 验 申 请 书  申请单位： （章）  法定代表人 ：（章） （主要负责人）  登  申请日期  年月日  记  号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  遵化市卫生和方案生育局制  填 表 说 明  1．此申请书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。  2．医疗机构代码根据卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理方法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。  3．附表14-1隶属关系、全部制形式、服务对象：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。医疗机构拥有法人地位者：法定代表人只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人状况。  4．附表14-2在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。  5．附表14-3 按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数：“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”，“行政后勤人员数”，“工勤技能人员数”之和。医师栏目中执业医师与执业助理医师分别统计。 6．附表14-4 按大型设备、一般设备逐项填写。  7．附表14-5出院人数；指全部住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。  平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。  实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）临时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。  出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。  出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/ 出院人数 床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数  床位用法率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数  平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数  门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。  平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数  住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。  出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日  8．附表14-6未设床位医疗机构提交前10项材料，并提交各室照片和医疗全景照片电子版，扫描件均报电子版。纸质材料除（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。设床位医疗机构全部提交。  9. 附表14-7上级主管部门为医疗机构的主管机构，如学校医务室主管部门为其所属学校。  医 疗 机 构 简 况  全国统一识别码  □□□□□□□□□  全部制形式（1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他  （6）股份制（7）股份合作制（ ） 隶属关系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属  （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属  主管单位名称：  服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址：  服务