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医疗保险关系转续成本控制问题与建议论文 医疗保险关系转移接续困难，其中重要原因之一是不同地区财政收入的失衡[3]（p31），这也是我国医改面临的重大挑战之一。因财政收入的失衡不得不考虑医疗保险关系转续的成本，尤其是医疗保险基金财务管理中的成本支出状况。由于区域经济发展不平衡，东部经济强于中部，中部强于西部，各个地区为自身利益着想，逐步形成了“一级保一级，一块管一块，条块分割”的状况，使得医疗保险关系还很难在短时间内实现全国统一接续。这样，各统筹区域之间的缴费数额、享受条件及待遇水平就不尽相同了，东部地区的缴费数额、享受条件和待遇水平均远远高于西部地区，劳动力因自身需要从落后地区流向发达地区较为常见。据人力资源与社会保障部农村调查组资料显示，农民工外出迁入经济发达地区（珠三角、长三角以及环渤海地区）就业的人数较多，这几个区域面积总计加起来不到中国国土总面积的14%，却承载着农民工就业总量的50%。当农民工从落后区域迁入经济发达区域时，一般情况下只转个人账户基金，而统筹基金是不转移的。为了减少医保关系转续的成本，促进医保基金财务管理的稳健性，转入地社会保障行政部门会相应提高医保关系转续的门槛，从而增加了人员流动的难度。医疗保险关系转续最需考虑的问题是成本控制，我国新医改目标有二，一是扩大人群覆盖面，二是控制医保成本。医保关系转续的做法相当于扩大了转入地的覆盖面和受益面，但却给医保的成本控制增加了一定的难度。在当前的医保结算制度下，医疗费用越高，医院收入就会越高，作为医院本身，在生产经营活动中具备信息资源优势，且监督难以有效实施，被视为“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激励机制，因此尚未有主动节约成本的动力。而医保机构作为外部管理方，无法介入医院内部运营，也没有足够的力量将成本控制到适宜水平。[5]（p1）鉴于上述分析，控制医疗保险关系转续的成本已迫在眉睫。 医疗保险关系转续的成本控制存在的问题 当前，我国医保制度对农民工医保关系转续的支持力度远落后于医保关系转续的社会需求，政策法规还尚未在全国范围内建立，因此，医保关系转续的成本控制也随之产生了一些突出的问题。 1.控制主体方面存在的问题。医疗保险关系转续的成本控制的主体应是政府和医疗保险经办机构及其职员。一方面，由于相关的法律体系及制度框架不健全，对成本控制主体即责任人的责任认定不明确，成本控制环节认识不够以及绩效考核不到位，医疗保险关系转续缺乏对违法认定的细则和相应的民事责任的具体规定、快捷有效的程序，使得医疗保险关系成本控制难以形成。另一方面，由于一部分成本控制主体人员的专业素质不强，在成本控制的实务中，当需要由专业人员对某些不确定因素进行估计、评判与推理时，不同工作人员对医疗保险关系转续成本分析后的估计、判断与推理结果会有所不同，医疗保险经办机构可以通过审查或实地调查等手段了解需转续的农民工家庭境况，家庭状况较好的农民工应适当由医疗保险经办机构收缴一定的统筹费用，这是因为一个区域范围内参保人群越多，覆盖范围越大，医疗保险的互助共济功能会越强。控制主体方面存在的弊端和缺陷促使区域矛盾（表现为各统筹地区制度和规定不一）、城乡矛盾（表现为人群之间户籍、收入不同）和制度矛盾问题突出。 2.控制环节存在的问题。医疗保险关系转续应大致分为转移和接收两个环节。[6]（p79）转移包括关系转移和资金转移两部分，在关系转移方面，工作人员在实践操作过程中不一定完全掌握参保人的第一手资料，包括参保起止时间、中断缴费时间、参保类型、实际缴费年限、享受待遇的起止时间、个人账户记录情况、跨统筹地区转移情况等，因此在共付比例和封顶线的补贴额度方面，政府或个人的成本支出均可能呈现增加的态势。在资金转移方面，目前较为常见的做法是只转个人账户资金，不转统筹基金。由于征缴数额、待遇水平以及财政收入等差异明显，各区域成本核算的人数与诊疗开支的测算不一，货币资金现金、备用周转金、银行存款的管理有失理性，资金转移无形地增加了转入地成本支出偏差，造成政府测算偏差，由于有些医保机构工作人员对医疗保险关系转续的认识不足，重视不够，从而影响最优化筹资方案的选择，增加了转入地经办机构的财务风险。3.控制方法存在的问题。医疗保险关系转续过程中的成本控制还有一个控制方法的问题，即以收付实现制为基础的医保基金管理的会计核算[7]（p25），这种核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作为现金实际收付的依据，仅反映医保基金中以现金实际支付的部分财务支出，却不能准确地反映没有用现金支付的那部分隐形债务，是一种静态记录的.方式。譬如，医疗服务供给方给参保者提供医疗保险费用产生的债务或者个人账户的使用未记录的费用等，这样一来，农民工医保关系转续工作不得不使转入地接收健康状况