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4.5.1.1 【C 】
由具有法定资质 1.有对患者病情评估管理制度、 操作规范与程序， 至少包括： 患者病情评
的医务人员为患者提供 估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式
病情评估 /诊断。 等。
2. 实施评估的医务人员具备法定资质。
3. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
【B 】符合“ C”，并
1. 依据患者病情评估的结果，为患者制订诊疗方案提供依据和支持。
2. 职能部门对上述工作履行监管职责。
【A 】符合“ B”，并
持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【 C】；□【 B】符合“ C”，并；□【 A 】符合“ B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【 C】；□【 B】符合“ C”，并；□【 A 】符合“ B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
4.5.2.1 【C 】
按照医院现行临 1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导
床诊疗指南、疾病诊疗 医师的诊疗活动。
规范、药物临床应用指 2. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
南、临床路径，规范诊 3.对医务人员进行相关培训与教育。
疗行为。
【B 】符合“ C”，并
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重
点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
【A 】符合“ B”，并
1. 重点病种质量控制有效。
2. 诊疗行为规范，医疗质量持续改进。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【 C】；□【 B】符合“ C”，并；□【 A 】符合“ B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【 C】；□【 B】符合“ C”，并；□【 A 】符合“ B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
4.5.2.2 【C 】
根据病情，选择 1. 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、
适宜的临床检查。 病理等各种检查项目的适应证。
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