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终末病历检查标准 终末病历检查标准 PAGE / NUMPAGES 终末病历检查标准 无棣县人民医院病历质量检查标准〔终末病例〕 科别 分值 医师 患者 住院号 得分 一般工程 1 错漏一项扣分 主诉 2 描述主要病症或体征 , 持续时间 , 错漏一项扣。 8 起病情况 , 主要病症及变化 , 伴随病症 , 诊治经过结果 , 一般情况 现 病 史 变化 , 与现病有关的阴阳性资料。错漏一项扣 2—3 分。 其中既往病史包括〔 1〕一般健康状况〔 2〕急慢性传染病史〔 3〕 既往、个人、家族、 3 预防接种史〔 4〕外伤手术史〔 5〕药物过敏史和长期用药史〔 6〕 婚姻、月经、生育史 输血史。错漏每小项扣分，错漏每大项扣 1 分。 生命体征，一般情况，皮肤黏膜，淋巴结，头部及器官，颈部， 胸部〔胸廓、肺部、心脏、血管〕 ，腹部〔肝、脾〕 ，直肠肛门， 体格检查 6 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。专科情况，辅助检查。诊 断及签名。错漏每大项扣 2 分，错漏每小项扣— 1 分。 辅助检查及诊断 4 辅助检查格式、诊断标准，一项扣 2 分 8 小时是否完成，病例特点，诊断依据，鉴别诊断，诊治方案。 首次病程记录 10 错漏一项扣 2 分。 病程记录的及时性，主治医师查房录，上级医师查房录，疑难 病例讨论，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会 病 程 记 录 30 议记录，术前小结，术前讨论记录，麻醉记录，手术记录，手 术护理记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论。每漏一大项 扣 3 分，大项内每错一处扣— 1 分。 出院〔死亡〕记录 8 一项不标准扣 1-2 分 手术同意书，特殊检查和治疗同意书。授权委托书，双向承诺 知情同意书 12 书，漏一项扣 2 分。 各种检查申请单 5 是否完善必要的检查，检查单填写是否标准，不完善重要检查 者扣 2 分，检查单填写不标准者扣分。 病历首页 5 错漏一项扣— 1 分。 医嘱单 2 医嘱单每缺或错一处扣— 1 分。 病例复制 4 病例有复制现象扣 4 分 评审者 总分 年 月 日 无棣县人民医院病历质量检查评分表〔终末病历〕 科 别 住院号 经 治 医 师 患者姓名 扣 分 原 因 得 分 病 案 首 页 5 一般工程 1 入 2 主诉 院 8 现病史 记 既往个人月经 3 录 婚育家族史 17 6 体格检查 分 辅助检查及诊断 4 首次病程记录 10 病 日常病程记录 10 程 上级医师查房 8 记 会诊讨论记录 6 录 手术或特殊诊疗记录 6 40 分 出院〔死亡〕记录 8 辅助检查 5 基内 病历复制 4 本容 医嘱单 2 6 分 知情同意书、平安核查 12 合 计 100 评 审 者 总 分 年 月 日