肾内科病例范文.docxVIP

PAGE PAGE 1 肾内科病例范文 一、求一份尿毒症病历范文 患者姓名：*** 性别：男 年龄：12岁主诉：间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天该病历特点：1、患者为少年男性。  2.患者缘于4月前反复感冒后，消失双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg，查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h，肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm，诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。转诊至**市人民医院，赐予对症药物医治（详细药物不详）结合血液透析对症医治，医治效果不佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，赐予激素及降压医治（详细品种及剂量不详），每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。  出院后于当地县医院门诊规律透析及订正贫血、补钙等对症医治，复查血毒素上升。患者于15天前消失胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步医治而来我院就诊。  门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。  查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清晰，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA 予以急行血液透析医治，症状好转。其次天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物医治，隔日一次透析，复查电解质K正常，胸部正位片示：心界扩大，肺部淤血，肺部感染。  心脏彩超：左心扩大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包积液。患者于今日透析过程中消失心律不齐，奔马律，当时患者神清、精神差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。 二、 [内科护理论文] 具有合法的执业护士资历的护理人员依据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行状况和结果，不恰当、不明白、不清晰的医嘱要准时询问，避开担当错误的直接责任。  2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生准时沟通，保持与医嘱的全都性，不只有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、依据病情、医嘱和护理常规，采纳“问题--处理--效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中缀。  4、记录内容描述要客观、详细、真实、准时，不任凭写客观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。  5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无缘由）病人不在病房等。 6、“八注重”：注重专业学问和力量的提高（医学学问、护理常规、操作规范等）；注重病人主诉、要求、病情变化及发生时间；注重医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；注重大事汇报时间、对象、大事和结果的准时妥当记录（必要时在记事本上记录）；注重可能的危急、纠纷及大事，进行准时、妥当记录（必要时另备记事本）；注重敬重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；注重签字的严厉?性；注重各处记录和医疗病历在时间和内容上的全都性。  7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书……。