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环境影响评价公众参与调查表 工程名称被 调 查 者  姓名 性别 文化程度 工作单位或住址与项目的关系 建设 地点年龄 职业 调查时间：2016 年 月 日 民族 电话身份证 一、项目基本介绍： 项目在运行过程中有一定的废气、废水、噪声排放，拟采取相应措施置，实现 三废”达标排 放。为使项目在建设和营运中尽可能趋利避害，我们需了解当地群众共同关心的环境问题，如废气、废水和噪声、固 体废物污染影响等，便于我们进一步做好项目的环境影响评价和环保工作。 请您以个人观点回答下列问题。谢谢您的合作！ 二、调查记录序号  项目 调查内容 您对本项目了解程度 您是否支持项目建设 您认为项目选址是否合理 您觉得项目建设对您居住环境的影响程度如何 您认为项目建设可能造成的主要环境问题是什么 1、了解口； 2、一般口 3、不清楚匚 1、支持口； 2、反对口 3、不清楚 1、合理口； 2、不合理 口 3、不清楚 口 1、严重口； 2、较大口 3、一般口 4、较小口； 5、不清楚口 1、大气环境 口 2、水环境口； 3、噪声口 4、固体废物口 5、生态环境 D 您认为本项目的建设对经济发展的影响程度： 1、很大口； 2、不大口； 关口 4、不了解 3、无 三、您对项目的环境保护有何具体的建议和要求 调查单位： 说明：1、被调查者和调查者应签字； 2、表中 1-6 项由被调查者打