气管切开护理病历讨论.pdf

威 海 市 中 医 院 护理病历讨论记录表 讨论时间 2019.06.20，15：30 讨论地点 病房 患者姓名 入院诊断/病种 神昏病（呼吸衰竭） 主持人/责任护士 讨论类型 科内√ 全院 病种类型 疑难、危重√、大抢救、大手术、新开手术、特殊病例、死亡病例 参加人员： 讨论理由：气管切开是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难方法， 对于患者而言便是生命通道，一旦护理出现问题就可能会危及患者的生命。 讨论目的：患者住院时间长，气管切开处切口较难愈合，如何更好的护理？ 病历汇报 ： ，男，83 岁，中医诊断：神昏病，西医诊断：1.呼吸衰竭 2.肺部感染 3.脑梗死后遗症 4.冠状动脉 粥样硬化性心脏病 5.心律失常 6.2 型糖尿病 7.电解质紊乱（低钠、低氯）8.腺垂体功能减退症 9.低白 蛋白血症 10.胸腔积液 11.大疱性类天疱疮 12.肺结节 13.慢性尿路感染 14.高血压（2 级 极高危）15. 贫血，证型：痰浊瘀阻证。 患者家属诉近 1 年前发现患者意识不清，呼之不应，小便失禁，无自主活动，遂拨打120 送至我院 急诊，行相关检查后收入急诊科住院治疗，诊断为“呼吸衰竭、肺部感染”，给予“脱水降颅内压、抗 感染、控制血糖”等治疗，2018-05-05 患者病情加重，给予行气管插管接呼吸机辅助呼吸， 2018-05-28 请耳鼻喉科会诊行气管切开插管接呼吸机辅助呼吸。自2018-06-04 后患者反复因“呼吸困难、肺部感 染”入我院重症医学科治疗。共住院 12 次。今日约 1 小时前患者因意识不清伴呼吸困难加重，门诊以 “呼吸衰竭、肺部感染”收入科。现患者呈昏迷状态，气管切开插接呼吸机辅助呼吸，可间断吸出黄白 稀痰，时有呃逆，四肢肌肉萎缩，留置胃管、尿管通畅，患者现在呈昏迷状态，左侧瞳孔4mm，右侧瞳 孔 3mm，对光反射迟钝。既往有“高血压”病史10 余年，“糖尿病”病史10 余年，“冠心病”近2 年， “大疱性类天疱疮”病史1 年余；2008 年曾患“脑梗死”；发现“右肺结节”、“心律失常”1 年余； “腺垂体功能减退”11 月。否认药物及食物过敏史。舌淡暗有瘀斑，苔白，脉滑。风险评分：Y:12，D,45M:20， X:7，W:9，B:7 自理能力评分：04-08 CT：1、两侧基底节-放射冠区多发腔隙性脑梗塞，脑积水，脑萎 缩，脑白质变性改变；2、气管插管后；双肺下叶局部膨胀不全，双下肺炎症较前有所吸收，双侧胸腔 积液较前增多；右肺多发小结节，较前无明显变化；3、肝右后叶低密度灶，考虑囊肿可能，胰腺体尾 部小囊性灶，膀胱憩室。入院后医嘱予 ICU护理常规，重症监护，气管切开护理常规，吸痰护理，病危， 测血压 q4 ，监测血糖q4 ，心电监测，血氧饱和度监测，气垫床防治褥疮。治疗上给予气管切开处接 呼吸机辅助呼吸，吸入用布地奈德、硫酸特布他林、吸入用乙酰半胱氨酸雾化吸入解痉化痰，低分子肝 素钙抗凝预防深静脉血栓形成，胸腺五肽肌注增强免疫力，鼻饲醋酸泼尼松补充激素，浓钠、氯化钾维 持水电解质平衡，鼻饲肠内营养液营养支持，胰岛素控制血糖等对症支持治疗。入院拟完善检查，如： 血常规+CRP、肝肾功、离子、降钙素原、大便分析+隐血试验、尿常规、心肌酶谱、肌钙蛋白i、凝血五 项、甲功五项、血气分析、心电图等检查以协助诊疗。5.中药治以活血化瘀，涤痰开窍，现在是患者住 院第 15 天。 护理问题： 1、清理呼吸道无效:与分泌物多而粘稠有关 2、气体交换受损：与肺组织弹性降低、通气功能障碍有关 3、皮肤完整性受损：与气切手术置管及长期卧床有关 4、潜在并发症:呼吸机相关性肺炎 与持续使用呼吸机辅助呼吸有关 出血倾向 与使用抗凝药物防止血栓有关 护理措施： 1、保持病室空气新鲜，减少环境的不良刺激，温度24 1℃，湿度 50%-60%。 2、保持呼吸道通畅，遵医嘱做好气切护理及呼吸机相关护理，定时翻身叩背，按需吸痰，注意无 菌原则，保持呼吸道通畅。 3、密切观察痰液的颜色、性状、量及气味； 4、