侵袭性真菌感染诊治进展.pptVIP

★深部真菌感染★诊断技术★治疗策略 √ * 抗真菌药物 多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin） 吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole) 棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin) 5-FC 天然耐药 获得耐药 90-60原则 治疗策略 治疗 免疫抑制 0 36 37 38 39 40 41 体温 培养 + T组织 + -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 粒缺时间 粒细胞 经验治疗 疑似 预防治疗 无 目标治疗 确诊 先发治疗 拟诊 * 治疗策略-1 预防性治疗 对尚无真菌感染的高危病人给予抗真菌药，可减少侵袭性真菌感染并减少抗真菌药的全身应用，降低与真菌感染相关的病死率和某些粒缺和器官移植患者的总病死率 药物：氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B及含脂制剂、米卡芬净、泊沙康唑 What’s the indication for prophylaxis ? 实体器官移植受者 HSCT受者 粒缺患者 侵袭性念珠菌病高发的ICU中的高危患者 侵袭性真菌病高发的婴儿室，且新生儿出生体重1000g Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35 2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗预防性抗真菌治疗 ? 预防治疗推荐 实体器官移植 易发生念珠菌病的肝脏移植(A-I)、胰腺移植(B-II)和小肠移植(B-III) 高危患者，术后预防治疗推荐 (1) 氟康唑 200-400 mg (3-6 mg/kg) Qd 至少7-14天 (2) 两性霉素B脂质体1–2 mg/kg Qd 至少7-14天 入住ICU的患者 在侵袭性念珠菌病发生率较高的成人ICU中，高危患者推荐使用 氟康唑 400 mg (6 mg/kg) Qd 进行预防（B-I） 化疗引起的 中性粒细胞减少 (1) 首选: 氟康唑 400 mg (6 mg/kg) Qd (A-I) 或 泊沙康唑200mg Tid (A-I) 或 卡泊芬净 50mg Qd (B-II) (2) 备选: 口服伊曲康唑200 mg Bid (A-I) 但和首选药物相比，疗效并无优势，而耐受性较差 干细胞移植患者 中性粒细胞减少阶段 氟康唑 400 mg (6 mg/kg) Qd (A-I) 或 泊沙康唑200mg Tid (A-I) 或 米卡芬净 50mg Qd (A-I) * 治疗策略-2 经验治疗 临床研究已证实，对粒缺发热患者经广谱抗菌药治疗无效者采用AmB可减少真菌感染的发生率和病死率 在经验性治疗中药物的选择不仅要考虑药物的确切疗效，更应考虑药物的安全性 经验治疗可选用两性霉素B、两性霉素B脂质体（AmBisome）、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 * 非粒细胞缺乏患者疑为侵袭性念珠菌病的经验治疗 非粒细胞缺乏患者疑为念珠菌病的经验治疗 初始治疗建议氟康唑首日（800mg[12mg/kg] ，继以400mg[6mg/kg]）、卡泊芬净、米卡芬净或阿尼芬净（B-III）。 对于病情比较严重，已使用吡咯类，或可能为光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者，推荐使用棘白菌素类（B-III）。 如果对上述抗真菌药不能耐受或无法获得上述抗真菌药，可以选用AmB或LFAB(B-III)。 * 粒细胞缺乏患者疑为侵袭性念珠菌病的经验治疗 建议使用LFAB、卡泊芬净（A-I）或伏立康唑（B-I）。 氟康唑（首日800mg[12mg/kg]，以后每日400mg[6mg/kg]）或伊曲康唑也可选用（B-I）。 AmB有效，但是比LFAB毒性更大（A-I）。 如果患者先前接受过吡咯类治疗，建议经验治疗不再选用吡咯类（B-II）。 * 治疗策略 3 先发治疗（pre-emptive therapy） 是经验治疗的逻辑延伸 高危人群 持续发热 粒细胞减少 CT提示曲霉感染 GM或G实验阳性 Clin Infect Dis 2008; 46:327–60 Preemptive Fluconazole to Prevent Severe Candidiasis in SICU Patients Fluconazole 800 mg LD 400 mg/d give to high risk colonized patients Evidence of substan