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教师资格申请人员体格检查表 姓名 姓名 性别 ￡主 年月 婚否 文化 程 序 籍贾 民族 联系电话 （相片） 近期 2 寸免 冠彩照 现住址 过去病史： 1?你是否患过下列疾病：患过 V 没有患过X 1. 1 1. 1 1. 3 肝炎、肺结核、其他传染病 口 1?2 1?4 1?6 1?8 精神神经疾病 口 心脏血管疾病口 消化系统疾病 口 1. ■ 肾炎、其他泌尿系统疾病 口 3 贫血尺血液系统疾病口 1. 7 糖尿病及内分泌疾病口 ? 1. 9 恶性肿瘤口 其他慢性病口 3?你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所這写的内容正确无误。 签若 年 月曰 以上内容由受检者如实埴写。 埴表请用蓝或黒色钢笔，宇迹清楚。 3?过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体部分: 一、 内科 血压：  mmHg 心率： 次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 月复部器官 神经及精神其他 医师签名 二、外科 身髙： 公分 浅表淋巴脊柱 四 肢 关 节 平趾足皮 肤 颈部 外生殖器其他 三、五官科：  体重： 公斤 医师签名: 1、 眼： 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检査:彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、 耳: 听力： 右 米 比 耳疾 3、 鼻: 嗅觉： MMM