《社会支持量表》附件.docVIP

《社会支持量表》附件 附件1 高中生基本情况调查表 调查日期:_____年_____月_____日 学校:________________ 年级:_____(年级)______(班) 姓名:_________ 性别:____ 年龄:_____ 家庭:(城镇 / 农村) 父母( 是 / 否 )离异，如“是”，在你 岁时离异的，你长期与“父 亲”还是“母亲”一起居住 附件2 社会支持评定量表 指导语:下面的问题将反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据 您的实际情况填写。本次结果仅供学术研究用，绝不会给您带来任何不良影响，谢谢您的合 作～ 1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友,(只选一项) (1)一个也没有 (2)1——2个 (3)3——5个 (4)6个或6个以上 2、近一年来您:(只选一项) (1)远离家人，且独居一室。 (2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。 (3)和同学或朋友住在一起。 (4)和家人住在一起。 3、您与邻居:(只选一项) (1)相互之间从不关心，只是点头之交。 (2)遇到困难可能稍微关心。 (3)有些邻居都很关心您。 (4)大多数邻居都很关心您。 4、您与同学:(只选一项) (1)相互之间从不关心，只是点头之交. (2)遇到困难可能稍微关心。 (3)有些同学都很关心您。 (4)大多数同学都很关心您。 5、您与老师:(只选一项) (1)相互之间从不关心，只是见面时会与老师打招呼。 (2)遇到困难可能稍微关心。 3)有些老师很关心您。 ( (4)大多数老师都很关心您。 6、从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内打“?”) 无 极少 一般 全力支持 A、父母 B、兄弟姐妹(包括表亲和堂亲) C、其他家庭成员(如伯伯、婶婶等) 7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有: (1)无任何来源 (2)下列来源:(可多选) A、父母;B、其他家人;C、朋友;D、老师;E、同学;F、学校;G、学校党团工会等官方或半官方组织;H、宗教、社会团体等非官方组织;I、其它(请列出) 8、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有: (1)无任何来源 (2)下列来源:(可多选) A、父母;B、其他家人;C、朋友;D、老师;E、同学;F、学校;G、学校党团工会等官方或半官方组织;H、宗教、社会团体等非官方组织;I、其它(请列出) 9、您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项) (1)从不向任何人倾诉 (2)只向关系极为密切的1—2个人诉说 (3)如果朋友主动询问您会说出来 (4)主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解 10、您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项) (1)只靠自己，不接受别人的帮助 (2)很少请求别人帮助 (3)有时请求别人帮助 (4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援 11、对于团体(如党团组织、宗教组织、学生会等)组织活动，您:(只选一项) (1)从不参加 (2)偶尔参加 (3)经常参加 (4)主动参加并积极活动