慢乙型肝炎抗病毒治疗热点问题.pptVIP

抗病毒药物发生耐药后的挽救治疗 拉米夫定耐药 加阿德福韦 换恩替卡韦 (有发生恩替卡韦耐药的危险性) 阿德福韦耐药* 加拉米夫定 换恩替卡韦或替比夫定或加恩替卡韦 恩替卡韦耐药* 加或换阿德福韦或替诺福韦 替比夫定耐药* 加阿德福韦或替诺福韦 换恩替卡韦(有发生恩替卡韦耐药的危险性) 慢乙型肝炎抗病毒治疗热点问题 HBV感染的自然病程特点 6 Log10 3 Log10 Serum HBV DNA Serum ALT 慢性HBV携带者 eAg阳性慢乙肝 非活动性携带状态 eAg阴性慢乙肝 9 Log10 免疫耐受期 免疫清除期 免疫控制期 免疫逃避期 HBeAg anti-HBe HBsAg Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682。 Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181 开始治疗的指征是什么？ 肝脏疾病的证据 – 血清HBV DNA升高的同时伴有 ALT异常 如出现下列情况，应降低ALT阈值 年龄较大 HBV DNA很高 活动性炎症、中重度肝纤维化或肝硬化 临界患者 – 监测；如果此状态持续，考虑肝组织学检查 其他 – 监测；如以后出现指征或更多有效的治疗药物出现则治疗 依病情发展的阶段性 而体现出灵活性 治疗时机-权衡利弊的结果 不治疗的情况下不良结局发生的可能性 患者现在有活动性肝脏疾病/中重度肝纤维化吗？ 患者在最近10-20年会进展为肝硬化/HCC吗？ 治疗长期获益的可能性 确定的疗程后持续病毒抑制或长期治疗过程中获得持续抑制病毒的可能性 患者年龄和意愿、费用 利益 风险 可能出现 不良结局 长期持续应答 副作用 耐药 反弹 抗病毒药物选择 PegIFN-? 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2 替比夫定 恩替卡韦 PegIFN-? 2a 阿德福韦酯 拉米夫定 IFN-? 2b USFDA SFDA 克立夫定 替诺福韦 恩曲他滨 帕拉德福韦 干扰素（IFN） PEG干扰素替代普通干扰素? 基本策略：“有限有效”　评估方法与核苷（酸）类似物不一样 HBeAg/HBsAg血清学转换应答率较高 治疗前预测因素 HBV基因型 干扰素抗病毒疗效的预测因素 治疗前高ALT水平； HBV DNA 2?108 拷贝／ml； 女性； 病程短； 非母婴传播； 肝脏纤维化程度轻； 对治疗的依从性好； 无HCV、HDV或HIV合并感染者。 基因型 1.Brook MG, Hepatology,1989,10:761-763. 2.van Nunen AB, et al. Gut. 2003 Mar;52(3):420-4. 3.Schiff ER.. Gut 1993; 119:312-323 拉米夫定（LVD） 最早应用于治疗CHB的核苷类似物 至今仍为CHB抗病毒治疗的一线药物 经验丰富 适应症广泛：失代偿性肝硬化, 妊娠期等 医保覆盖率高 耐药问题：长期使用耐药率高，美国指南不做为最佳的治疗选择 拉米夫定长期治疗延缓疾病进展: 非肝硬化患者 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Controls YMDD-MT Wildtype Patients with cirrhosis or HCC (%) No. of patients Lamivudine 142 142 142 140 136 133 125 112 58 Control 124 124 121 120 117 115 108 95 73 Years 14 Yuen MF, et al. AASLD 2005. Abstract 985. 肝 癌 发生：LAM组1例，对照组3例 肝硬化发生：LAM组6例，对照组15例 阿德福韦（ADV） 核苷酸类似物 基因耐药突变位点与其它药物不一致 耐药发生率较低 LVD耐药者首选治疗药物，可作其它核苷类似物耐药时的选择 作用缓慢→中等程度抗病毒活性，原发无应答，药物治疗剂量，治疗路线图，适应症受到一定限制 48%的患者治疗5年实现HBeAg血清转换 周 HBeAg血清转换率 th AASLD, 2006. Abstr