躯体化症状自评量表.docVIP

PAGE PAGE 1 躯体化症状自评量表 姓名 性别 年龄 评定日期 电话 教育程度 职业 病程 所用药物 您发病过程中可能出现以下症状，如果能让医生确切了解您的症状就能给您更多帮助对您的治疗产生影响，请根据发病过程中的实际情况选择对应的分值。 没有，发病或不舒服时，没有该症状 轻度，发病或不舒服时，有症状但不影响日常生活 中度，发病或不舒服时，有症状且希望减轻或治愈 重度，发病或不舒服时，有症状且严重影响日常生活 发病时的症状 没有 轻度 中度 重度 头晕、头痛 1 2 3 4 睡眠障碍（入睡困难、多梦、