产后健康基本调查表.pdfVIP

西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心 健康基本调查表 为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后 恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。 体重 ：孕前 高峰 孕前后体 重差 生产 ：顺产□ 难产□ 剖腹产□ 哺乳 ：在哺乳□ 乳房有无硬结□ 预计停乳时间□ 没有哺乳□ 停乳时间 回乳方式 每天饮水量 宝宝亲喂次数 晚间 3-4 点是否喂奶 谁来照顾宝宝：自己□ 丈夫□ 长辈□ 保姆 □ 过敏 ：金属□ 化妆品□ 无□ 其他□ 病史 ：高血压□ 心脏病□ 肝病□ 皮肤病□ 肾病□ 肠胃病□ 妇科疾病□ 其他疾病： 健身历史 ： 瘦身 ：药物□ 节食□ 运动□ 手术□ 理疗□ 你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受 肥胖□ 松驰□ 皮肤问题□ 胸部下垂□ 妊娠纹□ 疤痕□ 阴部□ 脱发□ 头痛□ 多汗□ 失眠□ 畏寒□ 容易疲惫□ 便秘□ 身体酸痛□ 小腹胀痛□ 妇科炎症□ 压力指数 ： 每天睡眠时间 多梦易醒□ 入睡困难□ 心理 ：感觉抑郁□ 感觉焦虑□ 自卑□ 自闭□ 能量指数： 容易疲劳□ 嗜睡□ 贫血□ 发冷□ 排毒指数 ： 便秘□ 每天排便次数 易热出汗□ 睡前虚汗□ 醒后盗汗□ 不易 出汗□ 保养 ：皮肤护理频率 中医养生 ：熏蒸□ 按摩□ 艾灸□ 理疗□ 生活习惯 ：主要运动方式： 一日三餐：规律□ 偶尔不规律□ 经常不规律 □ 加餐：无□ 下午□ 晚上□ 吸烟□ 饮酒□ 咖啡 / 可乐□