东方天使基金资助申请表.docxVIP

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申报日期: 年 月 日 申报日期: 年 月 日 东方天使基金资助申请表 申请人近期生活照片(5吋) 申请人姓名: 性别: 身份证号码: 监护人姓名: 与申请人关系: 家庭电话: 手机: 户籍所在地: 省(市、区)市县乡(镇)村 通讯地址: 省(市、区) 市县乡(镇)村 由A编: 东方天使基金资助申请表由中国红十字基金会(简称中国红基会)东方天使 基金办公室印制并 负责解释; 凡14周岁(含)以下、具有中国国籍的贫困家庭患重型再生障碍性贫血, 且符合以下两种情况的儿童,可提交本资助申请表:(1)计划或即将进行ATG治疗或造血干 细胞移植;(2)在进行ATG台疗后一个月内,或

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