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护理文件数字化系统应用探讨论文 摘要护理文件书写是医院质量管理的重要内容，要求较高。手工书写文本形式复杂，重复抄写量大，差错率较高。计算机和网络技术在医院的应用，使护理文书表格资料的数字化管理成为现实，具有简便、快捷、经济、实用等优点，能有效地提高护理文件书写质量，减少文本抄写工作量，将护士从繁琐的非护理工作中解放出来，因而，研制和开发护理文书表格应用软件具有重要的现实意义。 PracticalSignificanceofApplyingNursingDocumentsDigitizingSystem WuLandi,WangJiebin (FirstMilitaryMedicalUniversity,Guangdong510515China) AbstractNursingdocumentswritingisanimportantcontentofhospitalqualitativemanagement.But,hand-writingversioncomplicatedinformandwithlargeamountofrewrite,whichhadhigherrateofspellingmistakes.Applyingofcomputernetworkinhospitalshasmadedigitizedmanagementofdocumentsandformdatacometrue.Ithasadvantagesofsimple,fast,economicalandpractical.Itcanenhancewritingqualitiesofnursingdocumentseffectivelyanddecreasetheamountofrewritedocuments.Itcanliberatenursesfromtediousnon-nursingwork.Therefore,tostudyanddevelopsoftwareappliedonnursingdocumentsandformhaveimportantsignificance. KeywordsNursingdocumentsInformationdigitizingsystemQualitymanagement 护理文件是医院重要的档案资料，是反映住院病人病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录，包括病人的基本情况、主诉、病史、病情的动态变化、治疗计划以及所采取的护理措施，也是病人住院费用的原始凭证以及某些具有法律效应的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。综合医院常用的护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱记录单、重症护理记录单和病室报告等。 1护理文件书写现状 护理文件书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度、业务能力、文字书写能力等综合素质，而且在一定程度上反映医院护理工作水平［1］。护理文件书写质量是考核临床护理工作质量的重要指标，《全国综合医院管理标准》对护理文书书写质量标准有明确的规定，并作为医院等级评审不可缺少的内容之一。因此，各级医院护理部都非常重视护理文件的书写质量，要求每个护士认真、正确地书写护理文件。 目前，国内多数医院的护理文书信息表达和存储形式仍然是文字与纸张，长期以来繁杂的手工抄写过分强调形式上的统一［2］。但在重症监护病房中，护士既要按时执行医嘱，又要作详细记录，还要注意表格的书写要求，越是危重病例，其记录内容越复杂，书写量也越大，这难免出现个别字迹不整或内容欠规范而需要重抄，既耗费了护理人员大量的精力和工作时间，又使护理记录失去原始资料的真实性和可靠性。 现代护理模式要求护士在思想观念和行动上处处为病人着想，紧紧围绕满足病人的需求设计工作程序和质量标准，病房床位与护理人员之比不少于1∶0.4，护理人员按职称上岗，确保床旁护理工作时间，以提高整体护理质量。为此，必须简化传统的非护理工作程序，将护士从非直接护理工作中解放出来，并还给病人；改进护理文件书写方式，提高文字工作效率，以保证和推行系统化整体护理的开展。 2护理文件数字化系统的应用 近几年来，计算机多媒体和局域网络技术的推广和应用，使得一些医院的护士工作台上出现了电脑。世界级优秀的文字和数据库处理软件的问世，为护理文件信息数字化管理提供了技术基础。传统的护理工作模式将受到计算机技术的冲击和挑战。护理文件信息数字化是指一切护理文件信息通过计算机来表达，通过网络来转送。换句话说，即护理文件无纸化。通过计算机输入和输出病人的生命体征监测值、转抄和发送医嘱、记载危重病人病情变化并及时通知医生或向下一班护士交接班等［3］。