护理查房眩晕###.pdfVIP

中医护理查房 查房日期： 主查人：黄宇红 主持人：陈静 内 容： 1 床 参加者： 一、病历资料 1、基本资料： 1 床 包文德 男 82 岁 于 2012-4-18 日入院 发病节气 谷雨前 中医诊断：眩晕病——风阳上扰症 西医诊断： 1.高血压病 3 级 2.肺炎 2、现病史：患者发现血压升高 10 余年，最高血压达 220/130mmHg，偶有头晕， 头胀发作，平时常服“珍菊降压片”等平时不常测血压。 近来血压控制不稳 定，并伴有发热、咳嗽、咳痰，为进一步诊治于 4 月 18 日收入我科进一步诊 治。患者有鼻出血史及青霉素皮试阳性。患者发病以来，精神一般，胃纳一 般、仍有咳嗽咳痰，痰为白粘痰，量较少；偶有头晕，头胀发作。夜眠欠佳、 大便不畅、小便正常，刻下：眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，急躁易怒， 少寐多梦。今下午 14：00 T： HR ：次/ 分 R： 次/分 BP ： mmHg 3、辅助检查： （4-18 ）肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱、 TNT 、甲 状腺功能基本正常； 血常规：WBC7.35 ×10^9/L ，N73.9%，RBC3.89 ×10^12/L， HG111g/L,Plt255 ×10^9/L;血糖： 6.96mmol/L;BNP431pg/ml 。（4-19 ）心超： 左房、左室扩大，左室壁增厚，室壁收缩活动减弱，二尖瓣、主动脉瓣见中 度反流，二尖瓣 VEVA ；胸部 CT ：两肺炎症，两侧少量胸腔积液，右下肺 大泡；心电图：窦性心律，偶发房性早搏， T 波改变； 24 小时动态血压：最 高 149MMHG ，最低 107MMHG ，血压昼夜节律性消失； HOLTER ：窦性心 律，房性早搏，短阵房性心动过速，房室连接处早搏，多形性室性早搏， T 波改变；头颅 MRI ：两侧大脑半球多发缺血灶和腔隙灶；两侧上颌窦、碟窦 和左侧筛窦炎症，两侧中耳乳突腔内少量积液。 4 、治疗原则：中西医结合内科常规，测血压，避风寒，慎起居，调饮食，畅情 志；中药治宜平肝潜阳，滋养肝肾， 养阴润肺，化痰止咳；控制血压（氨氯 地平）；抗感染（氨曲南）；化痰（氨溴索）；平喘（多索茶碱）； 二、护理体检： T ： HR： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 神志清楚，发育正常，体型偏胖，自主体位，查体合作，对答切题。面颊 潮红，舌红苔少，脉弦。全身皮肤黏膜无黄染、瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结 未及肿大。头颅大小正常无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充 血，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm，鼻中隔居中，无鼻翼煽动，鼻窦旁无 压痛。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸前区无异常隆起，未见抬举样搏 动，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内 0.5cm，心尖搏动不弥散，未触及震 颤，未及心包摩擦感，心界未扩大，心率 60 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 及病理性杂音 。 右 cm 肋间 左 cm 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4