腹膜炎病历模板.docxVIP

— PAGE \* Arabic 1 — 腹膜炎病历模板 姓名：邓书云科室：普外科住院号:201119571  入院记录  姓名：邓书云  年龄：45岁  民族：汉族  出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男  婚姻：已婚  职业：务农  住址：云南省镇雄县  记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠  主诉：腹痛腹胀20+天  现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。  既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。  个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。  婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。  家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。  体格检查  T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg  一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。  皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。  全身浅表淋巴结：未扪及。  头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。  颈部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。  胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。  腹部：详见外科情况  直肠肛门：未查。  外生殖器：未查。  脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。  神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。  外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。  辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中  腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。  初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？  记录者：朱睿骅  上级医师：王恩富  完成时间：2011-09-19 20：00  2011-09-19 20：00 首次病程记录  邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”于2011-9-19 20：00入院。  一、病史特点：1.患者男性，45岁，因“腹痛腹胀20+天  2. 20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。