(重症胰腺炎)疑难病例讨论课件.ppt

疑难病例讨论 重症胰腺炎 病例介绍 ? 患者吴丽萍，女， 27 岁，以“中上腹痛 1 天。”为主诉入院。 入院一天前 入院当天（ 08.10 ） 转院后复查 彩超示“右 查淀粉酶 908.40 U/L ，彩超示：胰腺稍 肿大并实质回声增 强、胰周积液：胰 腺炎症可能，肝实 质回声增强增多： 进食肉类食物（不详）后 出现腹部疼痛，位于中上 腹，呈持续性刺痛，无向 他出放射，改变体位不能 缓解，伴有呕吐数次胃内 容物，非咖啡色，呕吐后 腹痛无明显减轻，无呕血 、黑便，无肛门停止排气 排便，急诊当地诊所考虑 “急性胃炎”予止痛等处 理（具体不详）后腹痛无 明显改善，且渐进性加剧 ，呕吐次数增多，查彩超 输尿管上段 结石伴右肾 积水，右肾 结石，胰腺 炎，肝胆脾 转诊仰德医院 、左肾、左 侧输尿管、 膀胱未见异 常声像”， 考虑存在胰 腺炎 现 病 史 转诊我院 脂肪肝可能，右肾 结石并右肾积水， 血糖 34.47mmol/L ， 酮体阴性”，予“ 补液、胰岛素”等 应用后拟“急性胰 腺炎”收住院。自 病例介绍 ? 8 年前发现血糖高， 具体不详，于我院 诊断 “ 糖尿病 ”, 未规则 监测血糖及治疗 既往史 个人史及 月经史 婚育史及 家族史 ? 生长于原籍，未到过疟疾、肺 吸虫等流行区，无烟酒嗜好， 否认性病及冶游史。 ? 初潮 12 岁， 3~4/28 ，末次月经 2016.07.21 ，无痛经、经期规 则。 ? 24 岁结婚， 2 女， 女儿及配偶体健。 ? 父亲健在，母亲死 于车祸，母亲生前 及外婆均有糖尿病 史。 入院查体 T: 36.5 ℃ 脉搏 :170 次 / 分 呼吸 :28 次 / 分， 血压 :109/66mmHg 。 神志清楚，腹部膨隆，未见胃、 肠型及异常蠕动波。中上腹压痛 ，无明显反跳痛。 未扪及包块。肝脾肋下未触及。 Murphy 征阴性。移动性浊音阴性，肝 肾区无叩击痛，肠鸣音 4 次 / 分。双下 肢无浮肿。 辅助检查 A B C D 彩超 心电图 血气分析 胰腺稍肿大并 实质回声增强 、胰周积液： 胰腺炎症可能 ，肝实质回声 增强增多：脂 肪肝可能，右 肾结石并右肾 积水 阵 发 性 室 上 性 心动过速， T 波 高尖。 pH 值 7.31 ，二 氧化碳分 压 12mmHg , 氧分 压 144mmHg ，实际碳酸氢 根浓 度 7.50 mmol/L ，剩余碱 - 17.10 mmol/L ， 血 淀 (08.10) 粉 生化 酶 908.40 U/L 、 尿 淀 粉 酶 ： 11040.0U/L, 酮体阴性、 乳酸 12.80 mmol/L ， 血糖 28.69 mmol/L ， 糖 化 血 红 蛋 白 ： 13.1% 钾 6.10 mmol/L ， 钙 1.01 mmol/L ， PT:15.8S,APTT:42. 4S ， 甘 油 三 酯 ： 279mmol/L ，总胆固 5 醇 ： 9.04mmol/L ， ? 急性重症胰腺炎（血脂性胰 腺炎）； ? 糖尿病； ? 严重电解质紊乱：高钾血症 初步诊 断 ，低钙血症； ? 代谢性酸中毒； ? 右肾结石并右肾积水； ? 脂肪肝可能； ? 心律失常：阵发性室上性心 动过速 6 治疗经过 ? 08.10 22 ： 10 患者出现嗜睡，全身紫花纹，全腹膨隆，腹肌稍 紧张，肠鸣音听不清，予镇静后经鼻气管插管接呼吸机辅助呼 吸， ? 禁食、灌肠通便，胃肠减压、清胰汤口服，大黄芒硝等促进胃 肠功能恢复，抑酸、抑制胰酶分泌、改善循环、补液支持、纠 正内环境紊乱等治疗 ? 膀胱测压，避免腹腔高压 ? 血浆置换滤出血脂及 CRRT 治疗清除炎症介质 ? 予“比阿培南 + 万古霉素”联合抗感染 ? 08.16 生命征相对平稳，予拔除气管插管、停呼吸机，改鼻导 管氧气吸入 ? 08.18 淀 粉 酶 34.9U/L,PT:14.7s,APTT ： 49.8s ， 甘 油 三 酯 3.36mmol/L, 总胆固醇 3.56mmol/L, 低密度脂蛋白 1.94mmol/L ， 血糖 7.8mm/L 、血钾 4.4mmol/L, 及血钙 2.19mmol/L ，转消化内科 讨论要点 如何正确测量膀胱压 监测膀胱压的目的 如何正确测量膀 胱压 测量腹内压的几 种方法 直接测量法： 通过腹腔引流管或穿刺针连接 传感器进行测压。 间接测量法： 指通过测量胃、 膀胱 、直肠内 的压力来反映腹内压。 9 如何正确测量膀胱 压 膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好 的顺应性能较好的反映腹内压。 重症监护病房 (ICU) 病人常规进行膀 胱压监测，被认为是早期发现腹腔高压及 腹腔间隔室综合征的“ 金标准 ”，以便及 时采取减压治疗措施，减少并发症的发生 ，在危重症监护中具有重要意义。 1