广东省医疗机构门(急)诊通用病历.docx

广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：诞生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，留意 广东省医疗机构 门（急）诊通用病历 姓名： 性别： 诞生日期： 年 月 日 民族： 婚姻： 已 否 药物过敏史： 医保号： 工作单位： 职业： 通讯地址： 联系电话： 监护人姓名： 监护人与患者关系： 联系地址： 联系电话 （注：本病历全省通用，留意储存，复诊带回） 广 东 省 卫 生 厅 监 制 就诊须知敬重的患者：为使您顺当安全就诊，请仔细阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用；2．凡来医疗机构就诊人员必需以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，如由此导致不良后果，由患者自行承担责任；3．务必妥当 就 诊 须 知 敬重的患者： 为使您顺当安全就诊，请仔细阅读以下须知： 1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医 疗机构中使用； 2．凡来医疗机构就诊人员必需以实名（身份证姓名）就诊，病历 不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，如由此导致不良后果，由患 者自行承担责任； 3．务必妥当保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据； 4．按时间次序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥 善储存，切勿涂改、损毁、遗失； 5．您就诊时，有权打算是否接受医师举荐或要求的特别检查（治 疗）项目；如接受特别检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同 意书上亲自签字或指定代理人签字， 由指定代理人签字的， 请在门（急） 诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权托付；如拒绝接受医 师举荐的项目，请您在病历及知情同意书中说明拒绝看法并签名； 6．在就诊过程中，对医师实行的检查、治疗看法，如有疑问，请 立刻与医师联系；在取药后，应留意药物的使用方法，如有疑问，请 准时向药剂师或医师询问； 7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应准时携带本病历到医疗机 构就诊；请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性； 病历内容就诊医院：就诊医院：就诊科室：就诊科室：时间：年月日时分时间：年月日时分第 1 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 1 页 共 13 页 病历内容就诊医院：就诊医院：就诊科室：就诊科室：时间：年月日时分时间：年月日时分第 2 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 2 页 共 13 页 病历内容就诊医院：就诊医院：就诊科室：就诊科室：时间：年月日时分时间：年月日时分第 3 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 3 页 共 13 页 病历内容就诊医院：就诊医院：就诊科室：就诊科室：时间：年月日时分时间：年月日时分第 4 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 4 页 共 13 页 病历内容就诊医院：就诊医院：就诊科室：就诊科室：时间：年月日时分时间：年月日时分第 5 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 5 页 共 13 页 病历内容就诊医院：就诊医院：就诊科室：就诊科室：时间：年月日时分时间：年月日时分第 6 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 6 页 共 13 页 病历内容就诊医院：就诊医院：就诊科室：就诊科室：时间：年月日时分时间：年月日时分第 7 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 7 页 共 13 页 病历内容就诊医院：就诊医院：就诊科室：就诊科室：时间：年月日时分时间：年月日时分第 8 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 8 页 共 13 页 病历内容就诊医院：就诊医院：就诊科室：就诊科室：时间：年月日时分时间：年月日时分第 9 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 9 页 共 13 页 @ 10% 13