便携式床旁超声下腔静脉监测与CVP-.pptVIP

床旁便携式超声下腔静脉监测与CVP的相关性 研 究 背 景 研 究 背 景 中心静脉压（CVP）：评估前负荷 优点：运用广泛、被普遍接受、中心静脉建立后操作简便 缺点：受多因素影响、有创性（建立中心静脉）、导管相关并发症、危机紧急状况不适用 便携式超声：测量下腔静脉（IVC）宽度及动度 优点：携带方便、无创、快速、无并发症、适用范围广 缺点：需专业培训、与CVP的相关性有待证实，评估血管内容积的有效性有待证实 研 究 背 景 Gosink于1978年首次描述了下腔静脉直径与CVP的关系 从那之后，超声成为一种可靠的测量腔静脉的方式，已有各项研究表明CVP（或右心房压力）与下腔静脉的各种相关性 以期在无法得到CVP或CVP受诸多因素影响时使用下腔静脉宽度来指导液体复苏 研 究 目 标 探讨CVP与床旁便携式超声测量下腔静脉直径的相关性 比较不同部位测量的超声视图，以寻找测量下腔静脉直径的最佳解剖位置 研 究 目 标 便携式床旁超声 使用的床旁超声便携、型小、易于操作 图像和测量值易于获取，无需复杂的图像制作，无需多个视图或复杂的测量技术，无需特殊设备（如经食道探头） 临床医师经简单培训即可操作 资 料 与 方 法 研 究 方 法 研究设计：前瞻对比、观察性 数据收集时间2008-2009（为期9个月） 地点：布鲁克陆军医疗中心（美国德克萨斯）急诊科和重症监护室 研 究 方 法 入选标准：≥18岁，具中心静脉导管 排除标准： 无法取仰卧（不适合超声检查；包括自主呼吸时端坐呼吸、严重的颅内高压患者） 中重度三尖瓣返流（由既往超声心动图证实），因其可能对CVP值产生影响 研 究 方 法 测量方法：仰卧位，于吸气末和呼吸末时分别测量下腔静脉直径（无需刻意训练呼吸运动） 在体表解剖标志上用便携式超声确定下腔静脉的位置 为了提供一个近、中、远段的下腔静脉直径，于以下三个解剖位置测量：剑突下膈肌尾部1.5cm处（剑突下），髂骨近端2cm处（髂骨上），上述两者的中点（约在腹腔干水平：中腹部） 研 究 方 法 测量时冻结图像，再选择最大横向直径和纵向直径测量 研 究 方 法 使用超声机的卡尺测量直径，以毫米为单位 若无法获取良好的图像是指质量不佳的图像（气体过多或体型过大）或不适当的临床状况（衣物或敷料让探针无法接触） 所有的超声操作员均是研究小组成员（医疗团队），他们或具有床旁超声资格证或在研究开始前接受了3-4h的特殊培训 每个视图的采集和测量预计90s 研 究 方 法 同时收集CVP的数据（有右心导管的患者采集右心房压力），可使用压力传感器校准或测量（护理团队测得） 采集其他数据，包括生命体征（在图像成像时获取）及一般诊断 护理团队不能接触研究数据；超声操作者对患者的一般情况未知，但对CVP的结果知晓 研 究 方 法 数据采集 采集每位患者超声测量的下腔静脉直径（共12个）：3个不同的解剖部位分别在横向和纵向及吸气和呼气末测量的直径 比较下腔静脉直径与CVP的相关性 研 究 方 法 使用散点图和柱状图收集数据 计算线性相关性系数，以确定该研究所有组合的最佳的分辨率和最低标准误差 所有的组合均运用非线性（二次）回归分析 在亚组中做了机械通风和自主呼吸的分析，因为正压通气会影响CVP的变化 使用SPSS v11.5进行统计分析 结 果 结 果 入选对象72例，平均年龄67.2岁（21-94岁），男性37例（51％） 7例因三尖瓣膜心脏病而排除，最终65例纳入研究， 其中24例（43％）机械通气 主要诊断： 呼吸衰竭（包括肺炎和充血性心脏衰竭）12例（18％） 败血症11例（17％） 胰腺炎3例（5％） 肾功能衰竭3例（5％） 消化道出血2例（3％） 结 果 患者的一般情况 结 果 57例(89%)剑突下视图良好，能成功获取下腔静脉直径 44例（68%）中腹部视图良好 28例(43%)髂骨视图良好 极少数难以获取视图的患者，其CVP的分布变化与视图易于获取的患者相似 结 果 线性相关性 机械通气患者和非机械通气患者线性相关系数（r值）在任何解剖部位均有显著差异 髂骨上、纵向、吸气末的下腔静脉直径与CVP的相关性最好 同一解剖部位，吸气末测量值与CVP的相关性更好 纵向普遍比横向的相关性更好（除髂骨上方） 结 果 下图显示剑突下，CVP与下腔静脉直径的线性相关性 吸气末CVP与下腔静脉直径的线性相关性 结 果 呼气末CVP与下腔静脉直径的线性相关性 结 果 非线性回归 非线性回归结果类似，吸气末纵向测量r值分别为：剑突下 (0.58, 95% ，CI 0.38–0.73)，中腹部（0.57，95％CI 0.34-0.75），髂骨上（0.50，95％ CI 0.15-0.74）。 自主呼吸亚组（纵向吸气末测