危险化学品经营许可证申请表【模板】.docxVIP

编号： 危险化学品经营 许可证申请表 申请企业 经办人 填表日期 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印 机打印。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信 箱”栏目填写全称。 四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国 家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》 （国统字 [1998]200 号）划分的企业类型填写。如果是分公 司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。 五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营 场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上 划“√”，兼有者同时划“√”。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照 的发证机关。 七、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中， 应分别填写品名、经营规模、用途。经营规模即指每年经 营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科 教文卫、家庭生活使用。 八、本表中的“所在地安全监管部门意见”栏目，应 由申请企业所在地安全监管部门填写； “发证机关审批意 见”栏目，应由发证机关填写。 九、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由 发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目 的内容填写。 企业名称 注册地址 联系电话 传真 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 分公司□ 办事机构□ 特别类型 个体工商户□ 百货商店（场）□ 经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ 登记机关 法定代表人 主管负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 经营场所 地址 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 储存设施 地址 建筑结构 储存能力 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 主要管理 制度名称  主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规 格 数 量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 品名 规模 用途 品名 规模 用途 申请经营方式 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□  经营单位主要负责人签字： （经营单位盖章） 年月日  所在地安全监管部门意见： （公章） 负责人： XXX 年 月 日 发证机关审批意见： （公章） 负责人： XXX 年 月 日 年 月 日 许可经营危险化学品范围 品名 规模 用途 品名 规模 用途 批准经营方式 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 发证日期 年月日 有效期 年 月 日至 年 月 日 登记编号