返校人员健康申报表.docx

返校人员健康申报表 姓名 性别 年龄 工号 工作部门 身份证号 手机号码 来源地 校内居住地 过去14天 乘坐过的 交通工具 客运汽车口火车口飞机口 车次、班次、 航班号及中 转信息 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 是口 否口 是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 是口 否口 过去14天是否与来自疫情重点地区人员有密切接触（疫情重点 地区为确诊病例超过500例的省份） 是口 否口 是否被留验站集中隔离观察 是口 否口 如存在以上任意一种情况，请详细说明： 过去14天行动轨迹 （提供支撑材料） 审查人员签字： 本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担