82型糖尿病患者健康管理服务规范.pptx

2型糖尿病患者健康 管理服务规范浙江省疾病预防控制中心张洁重点提示掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容、分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求浙江省基本公共卫生服务项目培训服务对象辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民浙江省基本公共卫生服务项目培训服务内容2型糖尿病筛查随访管理随访评估分类干预健康体检浙江省基本公共卫生服务项目培训2型糖尿病筛查以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率对工作中发现的2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预(具体参见患者非药物干预内容)，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理浙江省基本公共卫生服务项目培训糖代谢分类标准(WHO，1999)糖代谢分类血糖浓度mmol/L（mg/dl）空腹负荷后2小时正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受损(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量减低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）浙江省基本公共卫生服务项目培训糖尿病诊断标准糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服浙江省基本公共卫生服务项目培训糖尿病诊断要点采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)负荷后2小时/随机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，2周内随访转诊结果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/合并症筛查浙江省基本公共卫生服务项目培训糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L) 糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或 腰围男性≥90cm，女性≥85cm高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间浙江省基本公共卫生服务项目培训糖尿病高危人群判定标准心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史年龄≥45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者 (建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)浙江省基本公共卫生服务项目培训2型糖尿病筛查途径建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊患者重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别浙江省基本公共卫生服务项目培训随访管理对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理?浙江省基本公共卫生服务项目培训糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变：感觉性包括足