ARDS的有创正压通气治疗方法分析.pptx

RT培训课程ARDS的有创正压通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）呼吸治疗师 夏金根2010-1-22病例患者，男，56岁确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科既往无心肺疾病入院后间断发热，最高体温达39℃经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染”为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU查体：T 38.5℃ P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗音。给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O, FiO2 0.8，血气分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指数 90.5。胸片双肺弥漫性肺渗出影2009-6-19诊断：急性呼吸窘迫综合征ARDS，acute respiratory distress syndrome定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成ARDS病因Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-1565ARDS的病例生理改变 广泛肺损伤和微循环障碍肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症ARDS影像学改变ARDS诊断依据有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫低氧血症：ARDS氧合指数≤200胸部X线检查显示两肺浸润阴影PAWP ≤18mmHg或临床能除外心源性肺水肿ALI与ARDSALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段ALI代表早期和病情相对较轻的阶段ARDS代表后期病情较严重的阶段诊断区别在于：200ALI氧合指数≤300病例6月20日3am，患者大便后突然出现大汗淋漓，HR 108次/分，BP 154/72mmHg，RR 56次/分。无创正压通气，CPAP 10cmH2O，FiO2 1.0，监测SpO2 87%。立即气管插管ARDS气管插管指证经常规治疗病情无好转严重的氧合障碍：FiO250%，PaO260mmHg严重的呼吸窘迫症状出现呼吸性酸中毒：机械通气模式的选择A/CSIMVPSVSIMV+PSV…选用PSV模式人机协调性较好呼吸频数，RR 56 次/分烦躁如何选择和调节参数？ARDS患者机械通气的目的改善氧合和通气PEEPFiO2VE缓解呼吸肌疲劳正压通气支持降低呼吸机相关肺损伤的发生？呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（氧中毒）（气压伤）VALI对肺组织的影响正常肺组织峰压 45cmH2O，5min峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.机械通气与VALI、MODSSlutsky AS,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1721-5.ARDS肺组织病变特点肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.ARDS与VALIARDS是VALI的高危因素而VALI又促进ARDS病情的加重形成恶性循环减少VALI —肺保护性通气的实施限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤潮气量的调节应用PEEP，减少肺萎陷伤PEEP的调节肺容积伤肺萎陷伤肺保护性通气策略传统通气组肺保护性通气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压不限小于40 cmH2OPEEP保证最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或16 cmH2OPaCO2维持正常（35~38 mmHg）允许性高碳酸肺泡复张手法无有N Engl J Med, 1998, 338:347-54临床转归N Engl J Med, 1998, 338:347-54小潮气量通气N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.通气策略的设计N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P0.001P=0.007plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）P0.001病死率的比较P=0.00739.8%31%N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研 究例数