危险化学品经营许可证申请书.docxVIP

v1.0 可编辑可修改 v1.0 可编辑可修改 0 0 危险化学品经营许可证 申请书 申请企业 危险化学品经营企业 经 办 人 王小二 联系电话 通讯地址 深圳市福田区深圳湾 1 号 填写日期 2017 年 8 月 10 日 广东省安全生产监督管理局制样 填写说明 一、本申请书中的“企业名称” 、“企业住所”、“地址”和“许 可证证书编号”栏目填写全称。 二、本申请书中的“企业类型” ，按照国家统计局和原国家工 商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕 200号）划分的企业类型填写。 三、本申请书中的“经营场所” 、“储存场所”、“经营种类”、 “经营方式”等栏目中有“ □”栏为选择项，请按实际情况在对应 “□”上划“√”。 四、本申请书中的 “品名”、“编号”是指危险化学品的化学名 和危规号（以《危险化学品名录》为准） 。 五、本申请书中的 《危险化学品经营许可证》 审查审批意见栏 目，由发证机关填写。 六、本申请书中的“批准经营方式”是指专门从事仓储经营、 带有储存设施经营、不带有储存设施经营（贸易经营、门店经营） 等。 企业基本情况 企业名称 危险化学品经营企业 企业住所 深圳市福田区深圳湾 1 号 企业类型 有限责任公司 联系电话 传真 邮政编码 518000 法定代表人 王小三 主要负责人 王小四 从业人员数 85 安全管理人员数 3 经营场所 地址 深圳市福田区深圳湾 1 号 产权 √□自有 □租赁 现场是否有 危险化学品储存 □是 √□ 否 储存场所 地址 深圳市福田区深圳湾 1 号 产权 √□自有 □租赁 总占地面积 （平方米） 10000 所处 区域 √□化工集中区 □非化工集中区 贮罐 情况 占地 面积 100 m 2 贮罐 总数 1 个 贮罐 总罐容 10 m 3 库房 情况 占地 面积 2 100 m 库房 总数 1 座 库房 总库容 1 吨 是否构成重大危险源 □是√□否 经营种类 □剧毒化学品经营 √□易制爆化学品经营 □其他危化品经营 □汽油加油站 □成品油批发 经营方式 □专门从事仓储经营 □带有储存设施经营 √□不带有储存设施经营（贸易经营）□不带有储存设施经营（门店经营） v1.0 可编辑可修改 v1.0 可编辑可修改 PAGE PAGE # 延期 换证 原经营许可证证书编号 无 原经营许可证有效期 企业意见： 主要负责人 （签名）： （ 单位盖章） 年月日  申请经营危险化学品范围 经营 种类 品名 编号 储存情况 是否属 于非药 品类易 制毒化 学品 是否属 于重点 监管危 险化学 品 是否 属于 仓储 经营 无储存 贮罐储存 库房储存 该品种 贮罐数 （个） 该品种 总储量 （m3） 该品种库 房面积 （m2） 该品种 总储量 （吨） □是 □是 □是 □否 □否 □否 剧毒 化学 品 硫酸 1212 √ √□是 □否 □是 √□否 □是 √□ 否 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □是 □是 □是 易制 □否 □否 □否 爆危 □是 □是 □是 险化 □否 □否 □否 学品 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □是 □是 □是 成 品 油 □否 □否 □否 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □是 □是 □是 其他 □否 □否 □否 危险 □是 □是 □是 化学 □否 □否 □否 品 □是 □是 □是 □否 □否 □否 备注 说明：1、相应品种不设储存的，在储存情况“无储存”相应方格中打“√”；有储存的， 区分 贮罐储存或库房储存方式，在相应方格内填写相应信息。 2 、此表品种数量不够填写时，可按本表格式自行增加相应表格。 v1.0 v1.0 可编辑可修改 危险化学品经营许可证》发证机关审查、审批意见 审 查 意 见 经办人: 科（处、股） 室负责人： 日 年 月 审 负责人： 批 意 年 月 日 见 （发证机关盖章） 企业名称 企业法定代表人 正 企业住所 副 （注册地址、 本 经营场所、 载 储存场所） 明 发证日期 证书编号 内 证书有效期 至 容 许可范围 4 批准经营方式