质量管理与持续改进.docx

. 市第二医院手术科室医疗质量管理与持续改措施 分值50分 分 考 核 容 检查法要点 判定结果 值 一、实行手术分级管理制度、重大手术 3 检查手术医师资质管理和手术分级管理、重大手术报告、审批制度的有关 考核要点一项不符合扣1 报告、审批制度 分 资料且资料完整，无违规案例。 分。 1、 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （ 1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （ 2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （ 3）手术医师知晓率 100% 。 2、手术医师资格运行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 3、有重大手术报告审批管理的制度、流程及明确的报告审批手术目录。 专业资料 . 二、住院患者有适宜的诊疗计划 3 1、住院病历按规要求在 24 小时完成，手术治疗计划记录于病历中，包括 分 术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策。 一份病历无诊疗计划扣 0.5 2、医疗计划应在 8 小时完成。上级医师据病情随时调整。 分。 3、为每位患者制定的诊疗计划或案应具体、可行并在病历中做好记录。 4、手术案完善，术前准备充分。 5、有手术患者术前准备的相关管理制度，并落实。 6、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意 手续后可下达手术医嘱。 专业资料 . 分 考 核 容 检查法要点 判定结果 值 三、持续提高诊断、治疗质量 5 1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。 分 2、按《病历书写规》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论 1 、一份病历不达到考核要 等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊 24 小时完成。院急会诊到位时 点要求扣 1 分。 间≤5 分钟。 2 、三级查房等制度落实执 3、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输 行一项不符扣 1 分。 血知情同意书。 成分血占临床用血总量 （不含血浆） 的比例达到 95% 以上。 3 、临床用血管理一项不符 术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和 合扣 1分。 利弊及其他可选择办法。各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价， 并将评价结果用于业绩考核。 4、定期开展手术 质量评价 ，进行质量与安全管理培训与教育。 专业资料 . 四、加强运行病历监控与管理 2 1、重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，按《市第二医 考核要点一项达不到要求 扣0.5分 分 院运行病例质量评价表》要求检查评分。甲级病历≥ 90 ％、无丙级病历。 发现一份丙级病历全扣分 2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录， 手术及病程记录完整。 分 考 核 容 检查 法要点 判 定 结 果 值 专业资料 . 五、格执行大中型手术前讨论制度及患 3 1、 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料 等综合评估。 考核要点一项达不到要求 扣 0.5 分 者病情评估 分 2、 有术前讨论制度。 （ 1）患者术前病情评估的重点围，明确是否需要分次完成手术。 （ 2）临床诊断、拟施行的手术式、手术风险与利弊。 （ 3）手术风险评估及术前准备。 3、有术前讨论明确的时限，术前讨论规、记录完整，术前讨论质量持续改 进成效记录。 4、有岗位人员培训记录。 专业资料 . 六、围术期病人的管理措施到位 2 ⑴术前准备：诊断、手术适应症明确、术式选择合理、病人准备充分， 考核要点一项达不到要求 分 与患者签署手术同意书等，手术风险评估、手术查对无误。 扣0.5分 ⑵术中管理： 手术安全核查 100% 。意外处理措施果断、 合理，术中改变 术式及时告知家属或代理人等。 ⑶术后处置：术后观察及时，早期发现并发症并妥善处理，预防措施科 学。 ⑷择期手术患者术前平均住院日≤ 3 天，离体组织 100% 做病理检查。临 床术前主要诊断与病理诊断相符率≥ 80% 。手术前后诊断符合率≥ 95% 。入 出院诊断符合率≥ 95% 分 考 核 容 检查 法要点 判 定 结 果 值 专业资料 . 七、麻醉安全管理 2 1、检查麻醉工作程序是否规， 术前麻醉准备充分， 麻醉意外处理是否及时、 考核要点一项达不到要求 扣0.5分 分 正确。 2、麻醉复是否实施全程观察，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按有 关规定执行。 八、在患者术前履行知情同意 3 1、 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 考核要点一项达不到扣 0.5 分 分 （ 1）术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 2）术前应向患者或近亲属充分说明手术指证、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗法等，并签署知情同意书。 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术式的依据。 2、对术前履行知情同意有明确的时