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经验性抗菌药物选药依据 ? CAP 最可能的致病菌 本地或本院细菌耐药动态 ? ? ? ? 抗菌药物 PK/PD 如半衰期、组织浓度等 是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下，有无肝、肾功能减退 我国对 CAP 诊断的分层 Ⅰ组 Ⅱ组 青壮年、无基础疾病患者 老年人或有基础疾病患者 门诊 可能住院 Ⅲ组 Ⅳ组 需要住院患者 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会 . 中华结核和呼吸杂志， 1999, 22: 199 ） 需住院治疗的 CAP 以下情况之一，尤其是≥2项者，建议住院治疗 ? 年龄 65 岁 ? 存在基础疾病或相关因素： COPD ；糖尿病；慢性心、肾功能不全；易发生误 吸；近 1 年因 CAP 住院；精神病；脾切除，酗酒；营养不良 ? 体温≥40℃或35℃；呼吸 30/min ；心率 120/min ；动脉收缩压 90mmHg ； 意识障碍；存在肺外感染，如败血症等 ? WBC20 × 10 9 /L 或 4 × 10 9 /L 或 PMN 1x10 9 /L ； PaO260mmHg; PaO2/FiO2300 或 PaCO250mmHg; 肾功不全 ; Hb90g/L ； Alb25g/L ；血培养 阳性或 DIC 证据； X 片显示大于 2 叶，出现空洞，扩散或胸水。 中华结核和呼吸杂志 2006 ； 29 （ 10 ） 651-655 门诊病人 ? 既往健康，无多重耐药肺炎链球菌（ DRSP ）感染危险因素的：阿奇霉素 （强烈推荐，证据级别 I 级） ? 有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物应用或 3 个月内应用过抗生素 * 或有其他 DRSP 感染的危险因素 ? ? 呼吸喹诺酮（强烈推荐，证据级别 I 级） ? - 内酰胺类 + 大环内酯类（强烈推荐，证据级别 I 级） ? 在大环内酯类高耐药性 (MIC≥16 μg/ml) 肺炎链球菌感染率较高 25%) 的地 区 , 无合并症患者 , 也可考虑使用以上第 2 条中所列举的可选药物 ( 适度推荐 , Ⅲ级证据 ) 。 Mandell LA, et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-S72 CAP 经验性抗菌治疗 —— 非 ICU 住院者 病人 / 病原体 首 选 备 选 住院（非 ICU ）伴危险 莫西沙星 因素或合并症（ COPD ， 或左氟沙星 肺炎史，糖尿病等） 或加替沙星 头孢曲松 ＋阿奇霉素 护理院获得性 CAP （ G - B 头孢曲松 ＋ 如大肠杆菌、肺炎克雷 阿奇霉素 伯杆菌 可能性增加） 头孢曲松 ＋多西环素 或莫西沙星（左氟沙星、 加替沙星 ） Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 – 72 CAP 经验性抗菌治疗 —— ICU 住院者 ? β 内酰胺类 ( 头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林 )+ 阿奇霉素 ( Ⅱ级证据 ) 或 ? β 内酰胺类 + 呼吸氟喹诺酮类 ( 强烈推荐 , Ⅰ级证据 ) 青霉素过敏者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 – 72 CAP 经验性抗菌治疗 —— ICU 住院者 （铜绿假单胞菌感染可能） ? 抗假单胞菌的 β 内酰胺类 ( 哌拉西林钠 / 三唑巴坦、头孢吡肟、 亚胺培南、美罗培南 )+ 环丙沙星 或 左氧氟沙星 (750 mg); 或： 上述 β 内酰胺 + 氨基糖苷类 + 阿奇霉素 ; ? ? 或： 上述 β 内酰胺 + 氨基糖苷类 + 抗假单胞菌的氟喹诺酮类 青霉素过敏者可用氨曲南替代β内酰胺类 ( 适度推荐,Ⅲ级证据 ) Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 – 72 CAP 经验性抗菌治疗 —— ICU 住院者 （ CA-MRSA 感染可能者） 加用糖肽类如：万古霉素、替考拉宁 或：恶唑烷酮类如：利奈唑胺 ( 适度推荐 , Ⅲ级证据 ) 。 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 – 72 CAP 经验性抗菌治疗 —— ICU 住院者 病人 / 病原体 老年伴慢性酒精中毒者 CAP （肺炎克雷伯杆菌 多见） 首 阿奇霉素 选 备 左氟沙星 ） 选 头孢曲松 ＋ 头孢噻肟＋红霉素 （或 或：头孢吡肟＋红霉素 万古霉素＋阿奇霉素 重症肺炎伴菌血症，肺 头孢曲松 ＋ 炎链球菌高度或完全耐 莫西沙星（或 药 ( 对大环内酯类，头 左氟沙星） 孢类和青霉素耐药，对 呼吸喹诺酮高效 ) Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 – 72 CAP 治疗有效的评价及处理原则 （