《城市排水许可申请表》.pdfVIP

. 受理编号： 受理时间： 城市排水许可申请表 排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕 '. . 填 写 说 明 1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单 位公章。 2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。 4 、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。 6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号 内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 7、“基本情况”部分， “用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据， “污水处理 方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排 水水质检测报告填写。 '. . 一、基本情况： 申请单位 详细地址 排水项目名称 邮编 法定代表人 联系电话 组织机构代码证号 营业执照注册号 开户银行 账号 联系人 联系电话 身份证号 3 3 用水量（ m/ 日） 排水量（ m/ 日） 其 中 其 中 其 中 其 中 总用水量 总排水量 自来水量 自备水量 生产 ( 含餐饮 ) 污水量 生活污水量 污水处理方式 □自行处理 污水处理 （□中打“√”） □委托处理 工 艺