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政府主导下医疗体系的完善改革 摘要：针对医疗体系中的突出问题，从深层分析了医疗服务产品的属性、以药养医模式形成的供求分析和共容利益理论框架下的共容利益主体的定位，提出政府为主导的对医疗服务产品的供给、以药养医模式的破解，最后建立政府主导下的共容利益优化模型。 关键词：政府主导；医疗产品；共容利益；优化 一、问题的提出 ２０００年底，我国城镇基本医疗保险制度已经初步建立。同时，我国仍积极探索与基本医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革。党的十七大报告中强调：建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，并着重强调了政府在改革中的责任。目前有关医疗服务体系改革代表性的观点主要有“政府主导论”和“市场主导论”。 “政府主导论”：代英姿（２００７）在《试论我国医疗体系改革的路径》一文中认为“政府在居民医疗卫生方面应承担更多的责任，医疗服务的融资应以政府为主”；朱铭来、丁继红（２００７）在《我国医疗保障制度再构建的经济学分析》中强调了“医疗保障是一种特殊的公共产品，政府必须在此做出较大投入和管理力度”；马维胜（２００６）在《医疗改革的核心问题和未来出路》中指出政府可以通过医师协会建立对医生的第三方监管，利用执照制度约束一生的权力，调整一生的收入分配体制，改变医院的管理方式，最终顺利完成医疗改革。 “市场主导论”：邹至庄（２００７）在《中国医疗改革－医疗供给：国营还是民营？》一文中以宿迁市医疗改革为例，说明医疗服务由非政府供给会增加其数量和质量；卢传坚、谢秀丽（２００７）在《我国医疗改革的现状》中认为改革的重点放在对初级医疗市场的完善，药品市场的调控和加强第三方购买制度限制供给方需求诱导；王延中、冯立果（２００７）在《中国医疗改革何出去》一文中强调“继续市场化改革的同时，政府必须鼓励医疗服务竞争、打击垄断、维护好市场秩序，并承担起公共卫生和最低层次基本医疗服务的责任”。 市场论和政府论没有真正的把握医疗服务产品的属性，没有对医疗服务产品进行分类分析，也没有对医疗服务产品的利益相关者的利益关系进行深层次的剖析，并没有解决目前医疗市场存在的诸如看病难、看病贵等根本性问题。因此，笔者从经济学和管理学的角度来剖析并提出相应的解决对策，不失为一个新的视角。 二、当前医疗服务市场常见问题产生的深层原因 １．医疗服务产品的经济学分析 经济学中把公共产品定义为具有非排他性和非竞争性的产品，非排他性是指一个消费者对某一产品消费的同时不能排斥其他消费者的消费；非竞争性是指任何人对某一产品的消费都不会影响其他人对这一产品的消费。私人产品是个人消费品，具有消费上的排他性和按照产品付费的特点。通常情况下，私人产品通过市场竞争供给是有效率的，而公共产品的提供则是政府的责任与义务。 医疗市场和产品市场不同，产品市场可以在价格机制的调解下实现供给与需求的均衡，消费者可以直接从产品中获得效用，具有一定的产品识别能力。在医疗产品市场上，消费者（患者）购买医疗产品时，几乎没有任何识别、选择能力，因此，需要对医疗服务产品进行界定。根据公共产品理论，可以认为医疗服务产品兼具公共产品和私人产品的双重性质，因此，医疗服务产品的属性可以定为不完全公共产品，理由如下：首先，多数医疗产品都不能完全满足非排他性和非竞争性的特征。其次，政府投资于公共产品性质的医疗产品的财力有限，如传染性疾病预防和控制等。再次，有些医疗服务是为了满足某些特定人群的需要，如美容、保健等。最后，某种医疗服务是否采用公共产品的供给方式取决于效率因素。 ２．以药养医模式形成机制的分析 首先，从医院角度分析，由于政府对医院的财政补贴不断减少，政府控制下的医疗服务价格低于市场价格，医生工资水平长期处于较低的水平，多数国有医院出现财政困难。为了解决财政问题，医院则通过增加药品和检查收入提成补贴的做法增加医院和医生的收入。因此，笔者把医院定性为“准需求方”，真正的需求方则是患者；从医药企业分析，它为了追逐更大的利润必须扩大其产品的市场占有率，显然，医药企业是供给方。这样，极力想扩大市场的供给方和极力想扩大药品数量增加收入的准需求方就会“合谋”，结果就是药价上涨，消费者是“合谋”的承受者。从经济学角度分析，由于医患之间的信息不对称，诱导需求无疑会使需求曲线本身向右移动（这里不是沿着需求曲线移动），供给一定时，结果就是医药费用的上涨。 ３．现行体制下的共容利益模型分析 “共容利益”（ｅｎｃｏｍｐａｓｓｉｎｇｉｎｔｅｒｅｓｔｓ）理论由美国著名学者麦克－奥尔森（ＭａｎｃｕｒＯｌｓｏｎ在《权利与繁荣》一书中提出的。他描述政府权利与私人权力、政府与市场之间的关系具体是：理性的个人和具有凝聚力的某个