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关注高龄AF应用华法林的出血风险 老年人联合抗栓治疗 -----心脑的矛盾之处 解放军总医院 李小鹰 2008-10-24老年AF心源性卒中30天病死率—— 高达24%幸存者明显致残—— 50%卒中高危患者有更多理由应用华法林抗凝治疗。 （N Engl J Med 2003;349:1019-1026）老年AF患者抗栓治疗的疗效比较 药物RRR (95%CI)华发林 vs 无抗栓药68% 50-79阿司匹林 vs 无抗栓药21% 0-38华发林 vs 阿司匹林52% 37-63 —— ACCP 8 在老年AF卒中高风险患者中 华法林的应用仍不足美国AF出院应用华法林者——仅占51%~ 54%≥2个卒中危险因素未用华法林者——占83%长期应用中途停用者——占23%在老年AF卒中高风险患者中华法林应用不足的原因高龄患者的出血风险高龄老年AF患者应用华法林预防血栓栓塞中出血风险出血风险的影响因素出血风险的预防高龄AF患者应用华法林出血风险 时间 研究 年龄 严重出血率/年1994年5项临床随机研究70 岁1.3%1994— 2005年4项临床随机研究70岁2.7%2007年Hglek研究 平均77岁7.2%。 严重出血——致命性需住院输血2袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血。 高龄老年AF患者应用华法林严重出 血的高发生率应当引起关注高龄老年AF患者应用华法林预防血栓栓塞中出血风险出血风险的影响因素出血风险的预防高龄AF患者应用华法林出血风险的影响因素年龄与性别 INR 应用华法林时间 卒中高危因素分层 抗凝与抗血小板药联合应用年龄与性别 研究AF患者年龄 严重出血发生率 AFI 69岁1.3% SPORTIF 72岁3.4% SPAF Ⅱ＞75岁4.2% ≤75岁1.7% Hglek≥80岁13.1% ＜80岁4.7% 年龄与性别 研究AF患者女性比率 严重出血发生率Hglek53% 7.2%AFISPAFⅡAFFIRM25% 1.3%-4.2% SPORTIF IIISPORTIFⅤ年龄与性别 Framinham研究报告证实，华法林治疗AF女性出血高于男性，年龄校正后仍然如此。 国际标准化比值（INR） 有卒中或TIA史的老年AF患者，服用华法林后INR2.2—3.5组比1.5—2.1组严重出血并发症明显增多。 —— Neurology 1999;53:1319-1327一项汇总分析显示，当INR为2.0—2.5时，颅内出血发生率比＜2.0者增加一倍。 —— JAMA2003; 290:2685-2692 国际标准化比值（INR）老年AF患者研究显示2.0—3.0与2.0相比，颅内出血并未增加，INR 3.5—4.0时，颅内出血增加 。 —— N Engl Med 2003;349:1019-1026 国际标准化比值（INR）Hglek研究中，严重出血的年发生率在INR： ＜2.0组4.11%， 2.0—3.0组3.78%， 3.1—3.9组15.78%， ≥4.0组99.26%，几乎达100%。 ——Circulation 2007;115:2689-2696应用华法林时间 以往服用华法林者的研究中严重出血的发生率 Van. De. Meer （1993）2.7% Fihn（1996）1.0% ATRIA（2003）1.5% 应用华法林时间新服华法林者的研究中严重出血发生率Landefeld（1989）7.4%Sleffeusen（1997）6.0%Begth（1998）5.0%Hglek（2007）7.2%应用华法林时间ACTIVE w 研究的亚组分析显示第一年末随访时严重出血发生率：新用华法林者组6%—7%用过华法林者组4% 应用华法林时间文献中入选患者中新用药者的比例越高，所报告的出血风险就会越高。新用华法林第一年严重出血的发生率高于其后长期应用者的年发生率，原因之一是新用药发生出血后患者停用抗凝，而能坚持下来的主要是无出血者。卒中高危因素分层 Hglek研究 CHADS2评分 严重出血的年发生率 停药年发生率 0分3.12% 15.59% 1分4.28% 17.12% 2分2.04% 12.92% 3分19.54% 32.56%≥4分23.42% 35.12%卒中高危因素分层一个值得注意的结果是——卒中高危患者也是出血高危患者。Hglek研究为前瞻性随机研究，平均年龄为77岁，32%患者≥80岁，其结果进一步提示了