病历书写基本规范与医疗质量课件.pptxVIP

病历书写基本规范与医疗质量课件为什么书写病历病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观的需要。病历书写基本规范与医疗质量课件病历/病案的功能病人再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。充分认识书写病历的重要性病历书写基本规范与医疗质量课件病历/病案功能延伸病历质量——服务水准——医院等级、考核管理观念——病历新内容——手术安全核查记录法律、保险——告知书——病历内容增减手写病历——打印病历——电子病历 病历书写基本规范与医疗质量课件卫生部 制定有关的法规、管理制度、条例、办法，从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量，保证患者医疗安全。 如:（1）手术准入制度 （2）病历书写基本规范 电子病历基本规范 （3）输血管理制度 （4）医院处方点评管理规范（试行） 病历书写基本规范与医疗质量课件法律、法