病历书写基本要求.pptVIP

为症状回顾，主要描述症状，不能只写病名 4. 指现病史以外的症状回顾 仅于现病史中出现的症状，不写在此 现病史以外出现的症状，如其他地方未详细描述，则应于系统回顾详细描述，并简单交待诊疗情况。 易患错误 系统回顾 4. 指现病史以外的症状回顾 例： 10年前曾出现咳嗽、咳脓痰，诊治如前所述 10年前始常感右上腹隐痛，无明显放射，常于高脂饮食进食鸡蛋后发生，不伴发热、黄疸、呕吐等，于我院做B超，诊断为“胆囊炎”，间断服用“金胆片”（量不详），病情稳定。 易患错误 系统回顾 格式 个人史、月经史 缺项：内容不全 烟酒嗜好：未注明量与时间 吸烟史15年，平均20支/日 饮酒史20年，平均每周2～3次，每次5两 月经史：格式不对 易患错误 个人史、月经史 格式 婚姻生育史 缺项：内容不全 如缺结婚年龄、配偶健康状况等 子女情况：另起行写,每一位占一段 易患错误 婚姻生育史 格式 家族史 家族史 缺项：内容不全 格式不对： 未将父母亲家族成员的健康状况及疾病状况一一罗列 注意每一位占一段 易患错误 格式 体 格 检 查 以《病历编写》为标准 缺项：内容不全，过于简单，不能写未检查 格式不对 用词不当 易患错误 体 格