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第 第 PAGE 54 页 共 NUMPAGES 55 页 神经血管介入诊疗技术管理规范 名称 NO1：神经血管介入诊疗技术管理规范 定义 本规范所称的神经血管介入诊疗技术，是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。 执行时间 2012年7月17日 发布部门 卫生部办公厅 文号 卫办医政发【2012】89号 要求 医疗 机构条件 开展神经血管介入诊疗技术应当与医院功能、任务相适应。 综合三级医院 具备神经内科、神经外科和医学影像科的诊疗科目，并在市卫计委核准登记。 神经外科 床位不少于30张 具备显微神经外科手术条件 能够独立开展动脉瘤夹闭、血管畸形切除、脑出血清除等手术。 神经内科 床位不少于40张。 医学影像科 能利用多普勒超声诊断设备，进行常规和床旁脑血管检查。 具备磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和医学影像图像管理系统。 有介入手术室（造影室）和重症监护室。 符合放射防护及无菌操作条件：有菌区、缓冲区、无菌区分界清晰，有单独的更衣、洗手区域 配备数字减影血管造影机具有“路图”功能，影像质量和放射防护条件良好 具备医学影像图像管理系统 具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏 具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品 存放柜：存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品，有专人负责登记保管。 重症监护室 达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，净使用面积≧15㎡/床，能够满足神经血管介入诊疗专业需要 配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测； 能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗； 有院内安全转运重症患者的措施和设备。 具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。 人员要求 神经血管 介入医师 有至少2名经过正规培训、具备神经血管介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师： 取得《医师执业证书》,执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。 有3年以上神经内科、神经外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 神经外科医师需要接受神经内科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训； 神经内科医师需要接受神经外科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训； 医学影像和放射治疗医师需要接受神经外科和神经内科至少各9个月的培训。 经过卫生部认定的神经血管介入诊疗手术培训基地系统培训12个月并考核合格。 专业护士及其他技术人员 有经过神经血管介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格、与开展的神经血管介入诊疗相适应的其他专业技术人员（技师）及专业护士 技术管理基本要求 适应症 严格遵守神经血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南； 根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素，综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗； 严格掌握神经血管介入诊疗手术的适应证，保障病例选择的合理性。 术前、术后方案 审定及术者要求 神经血管介入诊疗由至少2名本院神经血管介入医师决定 术者由本院神经血管介入医师担任，制定合理的治疗方案与术前和术后管理方案。 患者知情同意 实施神经血管介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 患者管理制度 建立健全的神经血管介入诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录 患者信息报送 在完成每例次神经血管介入治疗病例诊疗后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门（通知另行下发）。 质控指标 医疗机构每年完成的神经血管介入诊疗病例原则上≧100例，其中治疗性病例≧30例。 开展神经血管介入诊疗的医疗机构每年与介入治疗操作相关严重并发症发生率应当6%， 死亡率应当3%；治疗例数100例的，每年与介入治疗操作相关的死亡病例数不得超过3例。 具有神经血管介入诊疗技术资质的医师作为术者，每年完成神经血管介入治疗病例≧30例。 病例选择合理性 手术成功率 严重并发症 死亡病例 医疗事故发生情况 术后病人管理 平均住院日 病人生存质量 病人满意度 随访情况和病历质量等 技术公示 各省级卫生行政部门应当将准予开展神经血管介入诊疗的医疗机构和医师名单进行公示。 技术监管（各省级 卫生行政部门） 定期组织对已经获得资质的医疗机构和医师神经血管介入诊疗技术临床应用情况进行评估（质控指标） 评估不合格的医疗机构或者医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术；整改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消神经血管介入诊疗技术临床应用资质，并向社会公示。 其他管理要求